發布時間：2021-10-20所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]從門診慢性病的病種數量、保障范圍、保障水平、定點管理制度、結算方式等方面對山東省16個地市基本醫療保險門診慢性病管理政策進行梳理，分析其中存在的問題，并提出政策建議：合理確定門診慢性病的病種范圍、準入標準和待遇水平，加強門診慢性病的精
[摘要]從門診慢性病的病種數量、保障范圍、保障水平、定點管理制度、結算方式等方面對山東省16個地市基本醫療保險門診慢性病管理政策進行梳理，分析其中存在的問題，并提出政策建議：合理確定門診慢性病的病種范圍、準入標準和待遇水平，加強門診慢性病的精細化管理，制定專門的門診慢性病保障范圍和供方支付方式。
[關鍵詞]基本醫療保險;門診慢性病;門診大病;管理政策
近年來，隨著人口老齡化的加劇和疾病譜的變化，居民慢性病發病率呈逐年上升趨勢[1]。慢性病具有治療周期長、費用高的特點，給患者帶來了沉重的經濟負擔[2]。在基本醫療保險統籌基金只保住院不保門診、職工個人賬戶支付能力不足的情況下，居民的“小病拖、大病扛”思想使潛在大病和慢性病得不到有效治療，拖成大病或者為獲得住院補償而“門診轉住院”的情況時有發生[3]，造成醫療資源和醫�；鸬睦速M。對此，很多地區開始探索建立門診慢性病管理制度，將慢性病門診治療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，為引導參�；颊呒皶r就醫、緩解患者經濟負擔、推進分級診療和促進基層醫療衛生體系建設做出貢獻[4]。本文通過對山東省16個地市的基本醫療保險門診慢性病管理政策進行梳理，分析其中存在的問題并提出解決的對策，為完善基本醫療保險門診慢性病管理政策提供決策依據。
1基本醫療保險門診慢性病管理政策梳理
1.1門診慢性病的界定和病種數量
門診慢性病，也被稱為門診大病、門診特殊疾病。在醫療保險改革過程中，各地逐漸形成了以病種保障和費用保障為主的門診慢性病保障形式。受醫療保險資金和基金管理能力的約束，大部分地區的門診慢性病選擇病種保障形式，這需要確定納入統籌基金支付的門診慢性病病種。目前尚無對門診慢性病的統一界定，因此關于病種范圍、準入標準等沒有全國統一的指導意見[5]。山東省各地市對門診慢性病的界定和范圍也有不同的理解，病種的準入標準更是千差萬別。本文研究的門診慢性病指需要在門診長期治療且費用較高，經醫保經辦機構批準可納入基本醫療保險統籌基金支付的病種[6]。
整理政策文件發現，山東省各統籌地區納入門診慢性病的數量差別較大，最多的是威海市(職工和居民醫保門診慢性病數量分別為137個和84個)，最少的是濟南市(職工和居民醫保門診慢性病數量分別為24個和18個)。大部分地區門診慢性病病種數量在25～75個。另外，同一統籌地區職工和居民的門診慢性病種類和數量也不同(見表1)。
1.2門診慢性病保障范圍
各統籌地區規定了門診慢性病病種和準入標準，但僅有少數地區對診療項目和藥品目錄做出嚴格規定，如棗莊規定了門診慢性病的詳細藥品目錄和診療項目目錄，東營規定了詳細的藥品使用范圍和診療項目，日照公布了基本醫療保險給予支付和不予支付的門診統籌醫療服務項目。除此之外，大部分統籌地區對醫療服務項目及藥品覆蓋范圍沒有做出嚴格的規定，一般執行國家或省級基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫療服務設施范圍和標準。
1.3門診慢性病保障水平
(1)起付標準。從各地市政策來看，除了東營和濱州設置半年度起付標準外，其余為年度起付標準，具體又可以分為以下5種(見表2)。一是根據參保人身份設定固定起付標準(個別病種或基層定點醫療機構不設起付線)，職工和居民醫保的起付標準差別較大，如淄博、臨沂、棗莊等。二是根據定點醫療機構級別確定起付標準(個別病種沒有起付線)，起付標準等于或略低于第一次住院的起付標準，大多與住院起付標準分開計算，如濟南、青島、濰坊、德州。三是根據病種或病種類別確定起付標準，如威海和煙臺。四是根據病種類別和定點醫療機構級別確定起付標準，如泰安。五是不設起付標準，如聊城。
(2)報銷比例。各統籌地區在設計門診慢性病報銷比例的時候，主要考慮到以下因素。一是參保人身份。職工和居民的門診慢性病報銷比例不同，職工(85%～100%)的報銷比例顯著高于居民(45%～90%)。二是定點醫療機構的級別，如濟南、青島、威海、濰坊、泰安、日照、濟寧、德州。三是病種類別或具體病種，如濟南、青島、威海、泰安、煙臺、棗莊、濟寧、東營等。四是醫療費用數額。部分地區積極探索按費用段設置報銷比例，醫保支付水平與住院保障水平相差無幾[7]，如濟南、日照和臨沂的職工門診慢性病，以及日照的居民三級醫療機構門診慢性病報銷比例。五是居民繳費檔次。城鄉居民分檔繳費的部分統籌地區，會根據繳費檔次來設定門診慢性病報銷比例，如濟南、青島、威海、泰安、濰坊、煙臺等。六是藥品類別和診療項目。依據藥品類別和診療項目設定報銷比例的地區很少，目前主要是東營。
(3)封頂線。各統籌地區關于職工和居民門診慢性病報銷限額的政策有所不同。日照不單獨設置報銷限額，門診慢性病醫療費用與住院費用合并計算;青島門診慢性病分限額管理病種和非限額管理病種，前者單獨規定報銷限額，后者與住院費用合并計算;淄博規定單病種支付限額為4000元，每增加一個病種增加限額1000元，最多增加2000元。除了日照、青島和淄博外，其他統籌地區職工和居民的門診慢性病報銷限額區別更大，具體分為以下幾種情況。一是職工最高支付限額與住院費用合并計算，居民根據病種設置支付限額，如濟南、臨沂、聊城、濟寧、東營、威海。其中，威海居民門診慢性病支付限額還會考慮居民的繳費檔次。二是職工和居民都根據病種設置支付限額，但支付限額規定不同，如煙臺、濰坊、棗莊、濱州。此外，菏澤、泰安、德州居民門診慢性病支付限額主要根據病種設置。
1.4門診慢性病定點管理制度
目前大多數開展門診慢性病管理的地區采取定點就醫的管理方式[6]，山東省各地市也規定門診慢性病患者可根據本人病情和診治需要，本著“就近方便”的原則自主選擇定點醫療機構，但對定點醫療機構的數量規定不一。大部分統籌地區要求門診慢性病患者選擇一家醫療機構作為定點醫療機構，確定后一般在一個醫療年度內不得變更;治療期間如果選擇的定點醫療機構不具備診治條件，可通過規定的程序進行轉診，繼續享受門診慢性病待遇。有些地區規定參�；颊咴陬净疾煌》N或不同類別病種時，可選擇兩家或兩家以上醫療機構作為定點醫療機構，如濟南、濟寧等。除了對定點醫療機構做出規定外，許多地區允許患者選擇一家特供藥店作為定點醫藥機構，如青島、淄博、濰坊等。
1.5門診慢性病的供方支付方式
絕大部分地區沒有單獨規定門診慢性病支付方式，將門診慢性病與住院打包支付，采取總額預付制下的按病種付費、按人頭付費、按項目付費等復合支付方式。也有部分地區對門診慢性病支付方式單獨做了規定，如淄博規定按照“協議服務單位類別、簽約人數、年齡、病種人均支出水平并結合提供的合理服務量等其他因素”綜合確定月度人頭結算標準，東營規定“結算總額根據定點醫療機構的門診慢性病人數、各病種結算標準綜合確定，超支部分由醫療保險經辦機構和定點醫療機構分別按70%和30%的比例分擔，結余部分按30%的比例留成定點醫療機構”，濱州規定“總額根據定點醫療機構往年的門診慢性病費用、門診慢性病人數、各病種結算標準等綜合確定，總額執行情況作為年度考核的重要內容”。
2基本醫療保險門診慢性病管理政策存在的問題
2.1地區和人群之間的保障政策差異較大，違背了社會保障的公平正義
從門診慢性病政策來看，各地區在病種數量、準入標準和醫保待遇上差別較大。病種數量方面，威海職工和居民的門診慢性病數量多達137個和84個，而濟南職工和居民門診慢性病數量僅有24個和18個。準入標準方面，不同地區的規定千差萬別，以惡性腫瘤為例，濟南的準入標準遠遠高于聊城。待遇方面，各地區對同種或同類病種的起付線、報銷比例和封頂線的規定也存在較大差異，例如濟南職工按照醫療費用數額和定點醫療機構級別設定的報銷比例為85%～93%，而淄博僅70%。除了地區差異外，同一地區職工和居民門診慢性病的數量和醫保待遇也存在較大差別。16個地市只有青島職工和居民門診慢性病數量相同，其他地區的職工門診慢性病數量多于居民，醫保待遇也高于居民。這種不同地區、人群之間的差距，違背了社會保障的公平正義，不利于醫保關系在不同地區之間的轉移接續[5]，也不利于城鎮職工和城鄉居民醫保制度的整合，為提高基本醫療保險的統籌層次和醫保經辦機構的管理效率設置了障礙。
2.2不同級別醫療機構門診慢性病待遇相差不大，不利于分級診療目標的實現
調查顯示，只有部分統籌地區的起付標準和報銷比例與定點醫療機構級別相關。其他統籌地區的參�；颊邿o論在哪個級別醫療機構就醫，獲得的待遇水平都是一樣的，在不強制基層首診的情況下，大部分參保患者會選擇大醫院作為定點醫療機構，這樣不僅造成了醫療資源的浪費，還增加了醫�；鸬闹Ц秹毫8]。另外，大部分地區只是要求參保患者選擇一家定點醫療機構，未強制性要求基層首診。在社會經濟不斷發展的情況下，門診慢性病政策使參�；颊叩尼t療需求得到釋放，如果不強制規定基層首診，也不出臺差異化醫保補償政策，基層首診和分級診療的目標可能無法實現。
2.3保障范圍針對性不強，缺乏專門的門診慢性病藥品目錄和診療項目目錄
調查顯示，大部分地區未單獨設置門診慢性病的藥品目錄或診療項目目錄，而是采用基本醫療保險三大目錄，其中包括許多昂貴的技術項目和藥品，很多并不適合在門診使用，將其納入門診慢性病保障范圍，不僅不利于節約醫療衛生資源，也不利于醫�；鸬墓芾砗捅Ｕ纤降奶岣�。
2.4打包支付門診慢性病費用與住院費用，不利于醫保費用的控制
門診慢性病不是單獨籌資，也不單獨建賬和核算，而是直接從基本醫療保險統籌基金中支付，加上很多地區職工門診慢性病或某類病種的門診慢性病最高支付限額與住院費用合并計算，甚至有些地區直接按照住院待遇進行管理，因此醫保經辦機構將門診慢性病費用與住院費用打包支付。隨著人口老齡化的加劇以及慢性病病種數量和患病人數的增加，慢性病的醫療費用逐年攀升，與住院費用打包支付不利于加強對醫保費用的控制，甚至威脅醫�；鸬陌踩�。
3政策建議
3.1合理確定門診慢性病的病種范圍、準入標準和待遇水平
我國地域遼闊，各地經濟發展水平和疾病譜有較大的差異，制定全國統一的病種目錄并不現實。對此，應該由國家確定門診慢性病的基本準入原則[6]，省級政府規定病種范圍和準入標準，各統籌地區根據本地區經濟發展水平和基金承受能力，對病種范圍做出微調，制定具體的病種目錄，并確定各病種的待遇水平和補償方式[4]。也可由省級政府規定病種目錄中必須的病種和可供選擇的病種，以及各病種的準入標準，各統籌地區據此制定本地區的病種目錄、待遇水平和補償方式。同一統籌地區內，職工和居民的門診慢性病病種目錄應該是一致的，但可以根據職工醫保和居民醫保的籌資水平，對兩類門診慢性病待遇做出差別性規定。只有這樣，才能讓參保人公平地享受基本醫保權益，也有利于醫保關系在不同地區之間的轉移接續，為今后整合職工醫保和居民醫保掃清障礙。
3.2加強門診慢性病精細化管理，推動分級診療格局的形成
為了規范門診慢性病的管理，各統籌地區對門診慢性病做了分類，同種類別的門診慢性病實行相同的起付標準、報銷比例和支付限額，這樣管理起來比較簡單。但同種類別不同病種的醫療費用存在較大差異，給患者帶來的經濟負擔不同，因此不宜采取“一刀切”的方式進行管理。一是實行不同級別定點醫療機構的差異化醫保補償政策，并適當拉開差距。取消一級醫院、社區衛生服務機構及鄉鎮衛生院等基層醫療機構的起付標準，并規定較高的報銷比例，吸引參�；颊咴诨鶎俞t療衛生機構就醫。二是建立門診慢性病分級診療制度[8]。根據每個病種的嚴重程度，確定定點醫療機構的級別。將病情穩定、治療方案明確的病種放到基層醫療衛生機構，病情嚴重、治療方案不明確或基層醫療衛生機構不具備診治條件的病種，可以選擇二級和三級定點醫療機構。選擇基層就診的患者如果病情加重，可以通過轉診到高級別醫療機構就診，待病情穩定后再轉回基層。這樣，將誘導性醫保補償政策和強制性基層首診政策相結合，引導參保患者基層就診，推動分級診療格局的形成。
3.3制定專門的門診慢性病保障范圍，探索多元化支付方式
結合門診慢性病病種的特點，研究制定區別于住院并適合于門診的藥品目錄和診療項目目錄，進一步細化對納入支付范圍的藥品和診療項目使用的規定。對常見的費用較高的門診大病，可以考慮制定單獨的藥品目錄、診療項目目錄和相應的支付辦法[9]。
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對門診慢性病的供方支付方式，有學者提出以按人頭付費為主的改革方向[1，9]。但按人頭付費主要適用于基層醫療衛生機構[10]，由于門診慢性病病種的嚴重程度不一，基層醫療衛生機構的服務能力有限，不能把全部門診慢性病病種定點在基層醫療衛生機構。因此，應根據門診慢性病病種和門診治療的特點，探索總額預付下的多元化醫保支付方式[7]。對適合定點在基層醫療衛生機構的病種，采取按人頭付費為主的支付方式，通過“超支分擔、結余留用”原則，促使基層醫療衛生機構在控制醫療費用的同時提高醫療服務質量。對適合在二級或三級醫療機構治療的病種，可逐步實施總額預付下的按病種付費方式。各統籌地區應結合本地區疾病發病率及醫療負擔情況，科學合理制定相關病種的定額付費標準[10]，首先將統籌基金支出占比大、發病率高的病種(如癌癥、腎透析等)，率先試行按病種付費，再根據實施情況逐步擴展到其余門診慢性病[11]。同時，加快醫療服務價格改革，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長[12]，提高醫療服務質量。——論文作者：張翠萍1，曾紹文2，羅盛1，朱奕豪1，王媛1，渠玉曼1
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