發布時間：2020-03-18所屬分類：護理職稱論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]通過對15個試點城市的制度實施現狀進行梳理分析，可知我國長期護理保險制度基本理論框架已初步形成,但在實踐中還存在不少問題，對此，未來要從擴大覆蓋面、拓寬保障范圍、拓展籌資渠道、規范評估認定、完善服務內容等具體要素上著手促進制度的完善與發
[摘要]通過對15個試點城市的制度實施現狀進行梳理分析，可知我國長期護理保險制度基本理論框架已初步形成,但在實踐中還存在不少問題，對此，未來要從擴大覆蓋面、拓寬保障范圍、拓展籌資渠道、規范評估認定、完善服務內容等具體要素上著手促進制度的完善與發展。
[關鍵詞]長期護理保險;長期護理服務;老齡化
我國人口老齡化形勢的嚴峻性不僅表現在老年人口數量的剛性增長，而且失能、半失能、慢性病老年人數量迅速增加，養老需求日趨多元化。根據第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示,2015年我國失能半失能老年人口總數大致為4063萬，占老年人口比重的1&3%，老年人長期照護需求急劇攀升;以及由于女性就業率提升和家庭結構變化、家庭規模減小造成的家庭照護功能逐步弱化，迫使人們不得不向社會尋求照護支持。而以政府為主體，建立互助共濟、責任共擔的強制性社會化長期護理保險,是當下我國應對老年風險的有效途徑。2016年6月27日，人社部辦公廳發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，明確規定青島等15城市開展長期護理保險試點，以期為我國長期護理保險制度的全面推廣做好前期探索。本文擬通過對15個試點城市長期護理保險的實踐情況進行分析,力圖為構建一個適應國情特點、具備推廣價值的長期護理保險制度提供有益參考。
115個試點地區長期護理保險制度基本內容
截至2018年3月，上述15個地區前后出臺了相關指導性文件，試點工作全部得以落實，本文基于15個試點地區的指導意見或試行辦法，從保障水平、籌資機制、待遇給付、服務供給四個維度，對15個試點城市長期護理保險制度的基本內容進行整理分析。
1.1保障水平
1.1.1覆蓋對象
《指導意見》指出，試點階段長期護理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫療保險參保人群。在這一點上,各試點地區基本與《指導意見》一致，青島、長春等少數地區擴大了參保對象范圍。
1.1.2保障范圍
各地主要將長期處于失能狀態的參保人群作為保障對象,著重解決重度失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理等所需費用。如表2所示，承德、寧波等地以提供醫療護理保障為主，但未對醫療護理服務費進行明確界定;蘇州和重慶僅對基本生活護理費用提供保障;上饒、安慶等城市兼顧醫療照護與生活照護，并適當擴充了保障的范圍;此外,廣州在此基礎上還將鑒定評估費也納入了可報銷范圍。
1.2籌資機制
1.2.1籌資渠道
《指導意見》指出，“試點地區可通過優化職工醫保統賬結構、劃撥職工醫保統籌基金結余、調劑職工醫保費率等途徑籌集資金，并逐步建立期互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。”如表3所示，從各試點地區的實踐來看，其資金來源主要依賴于基本醫療保險基金的劃撥,且長春、廣州、青島三地完全僅依靠基本醫療保險基金劃轉，沒有另辟籌資渠道。
1.2.2籌資標準
根據《指導意見》，籌資標準以各地經濟發展水平、護理需求、護理服務成本以及保障范圍和水平等要素作為參考，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則合理確定。由于經濟發展水平和人口結構的差異,各地的籌資標準略有不同。如表3所示，按比例籌資和固定金額籌資各占一半，此外，荊門、南通兩地還將籌資比例或籌資金額與居民人均可支配收入掛鉤。
1.3.2給付標準
根據《指導意見》，依照不同的護理等級、服務提供方式等制定差別化的待遇給付政策，對符合規定的長期護理費用，基金支付水平總體上控制在70%左右。各試點地區在實踐中依據不同的服務供給方式制定了不同的給付標準,且大多設置了封頂線。如表4所示，機構護理和居家護理的給付水平孰高孰低存在爭議;長春則是以“身份”作為區分，職工的報銷比例高于居民。此外，石河子式將非定點的醫療、養老機構也納入了給付范圍，且給付標準與居家護理一致;而重慶采取的是“一刀切”的做法,凡是符合給付條件的參保人統一報銷標準為50元每人每日。
1.4服務供給
1.4.1服務形式和內容
根據各地的實踐情況來看，服務方式主要有三類，即醫療機構護理、養老機構護理和居家護理，其中，承德和長春僅提供機構護理。服務內容主要涵蓋醫療護理和生活照料兩大方面，且大部分地區對服務內容作了具體的規定，并岀臺了相應的服務項目指南。其中，荊門、南通、寧波等地還將心理慰藉、臨終關懷等納入到服務范圍內。
1.4.2服務供給主體
在長期護理服務供給上，各地參考了醫療保險定點服務機構的模式，通過對服務機構定點資格的認定，由定點機構提供相應的服務，同時，鼓勵符合條件的各類民營機構申請成為定點長期護理保險服務機構,有效借助市場力量擴大公共產品的供給。此外，成都、廣州、荊門、南通、上海、上饒、蘇州等地將社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層醫療機構和社區居家養老服務機構等納入服務供給方，充分利用基層醫療資源和養老資源,壯大護理服務力量。
2我國長期護理保險制度實踐中存在的主要問題
2.1保障水平較低
其一,覆蓋面較窄�？v觀各地出臺的政策，大部分地區只將參保對象局限在城鎮職工，少數地區將參保對象拓展到本市區的城鎮居民，僅長春、青島、蘇州三地將全體社會醫療保險的參保人員作為長期護理保險的參保對象,破除身份限制與城鄉地域差異，真正做到了區域范圍內的制度全覆蓋。將城鎮居民或農村居民排除在外的做法，有違社會公平，也不利于做大基金規模，更不符合農村失能老年人的照護服務嚴重不足的現實。最終，新政策又會制造出新的“碎片化”。其二，保障范圍有限。從各地的實踐看來,到底保醫療護理還是生活照護尚存在爭議，大部分地區僅將醫療護理費用納入保障范圍，即只支付與醫療直接相關的護理費用,諸如生活照料、康復保健、臨終關懷等產生的服務費用被排除在保障范圍之外;而蘇州、重慶等地則僅將基本生活照料費用納入保障范圍，兩種方式都沒有實現護理內容的全覆蓋。此外，各地對長期護理費用也無明確的界定，無法真正滿足參保人群的長期護理需求。
2.2籌資方式缺乏獨立性
第一，籌資渠道具有很大的依附性。各地區長期護理保險基金的籌集渠道均主要依托于基本醫療保險基金劃撥，基本醫療保險基金劃撥占到長期護理保險基金的50%以上，僅上海沒有依附于基本醫療保險籌資，而是開辟了“個人+單位”繳費的相對獨立籌資方式。依附于基本醫療保險制度之上的長期護理保險，其支付范圍、服務內容存在極大的局限性，并缺乏獨立運作的空間。若醫�；鸾Y余較少或不足時，護理保險資金將受到嚴重影響。從長遠來看，隨著老齡化的愈發嚴重，失能、半失能群體數量的劇增，對長期護理保險的需求也將逐步增加。這就要求長期護理保險能夠承受更大的支付壓力，而主要依附醫療保險基金的模式必然無法承擔“銀發大潮”帶來的醫療護理需求。
第二，籌資缺乏公平性。這種不公平性主要體現在居民參保人之間的繳費不公平。從各地的實踐中可得知，居民長期護理保險籌資采取的是以居民人均年可支配收入為基數的方法，影響因素主要是居民參保人數、重度失能參保人數、居民人均年可支配收人，未考慮居民個人收入高低因素，也未考慮參保者家庭收入狀況。反觀職工長期護理保險的繳費，不管是從職工醫保賬戶中劃撥還是按個人工資收入的一定比例繳費，都充分與個人工資水平掛鉤，符合高收入者多繳費、低收入者少繳費的原則。
2.3被動給付導致資源的整體“低效”
第一，給付條件嚴苛阻礙福利的可獲得性。從各地的文件中發現均以《日常生活活動能力評定量表》作為測量工具，且經評定為重度失能方可獲得長期護理保險的待遇支付，除此之外,部分地區還規定必須不少于6個月的治療或長期臥床不起，換而言之，現階段各地長期護理保險給付對象主要是重度失能人員，而半失能、罹患慢性病等中度或輕度需護理者，甚至非老年失能者則被排除在了制度之外。這種基于問題已發生的事后性補償實質上是一種消極的被動給付，無法真正利用有限的資源達到最優的制度結果。隨著老齡化的深入，老年慢性病的普發，中度、輕度需護理者將會大幅度增加，長期護理需求必將持續“剛性”增長,有限的護理資源必須通過最優配置，方可滿足不斷增長的服務需求。
第二，給付標準不一造成資源浪費。如表4所示,對于機構護理和居家護理的報銷比例存在一定的爭議,如承德、成都等大部分地區按接受服務的形式劃分不同的給付標準,且居家護理的報銷比例高于機構護理，而安慶、齊齊哈爾則反之;此外，有的地區養老機構護理報銷比例顯著高于醫療機構護理;長春則將參保人按“居民”和“職工”的不同身份給予不同的報銷比例，同一制度由于身份認證的不同出現了差異化的保險待遇。這多種給付標準都缺乏避免過度消費的激勵機制和合理利用資源的約束機制。
2.4服務內容單一、缺乏預防機制
不同人群健康、自理狀況的差異，以及醫療、護理服務市場的發展，使得人們的護理服務需求越來越多元化。且隨著輕度需護理者人數的日益增長,僅以滿足重度失能者護理需求的單一服務內容輸送難以滿足人們異質性的護理需求。根據各地目前的實踐情況來看，服務內容主要集中在醫療護理和生活照料兩方面，如重慶等地僅提供基本生活照料，而康復訓練、健康保健、營養指導等服務項目長期缺失。這種單一內容的服務模式實質上是一種事后的消極保險制度，有悖于當下所倡導的積極老齡化、健康老齡化理念。此外，現有的服務輸送方式中，不管是機構護理還是居家護理，都缺乏相應的自理能力重建和自理能力缺失預防機制。護理預防的目的是維持非失能者的生活自立性，康復保健的目的是幫助已失能者重建自理能力，二者的目的都是要幫助人們維持或獲得自理能力,最終提高生活質量。
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3思考與建議
隨著我國長期護理保險在全國15個試點城市的開展，其基本制度框架已初步成型,且在各地的實踐中形成了一定的地方特色，為我國探索建立長期護理保險制度提供了可供參考的價值意義。要構建科學有效的長期護理保險制度，制度構建和服務體系建設，二者要同步推進。制度構建過程中要基于公平視角，從整體出發，形成統一的制度安排和科學的實施路徑。基于全國15個試點單位的實踐情況，未來我國長期護理保險制度的發展，應當做好以下幾個方面。
3.I打破制度局限、明確定位與發展方向
長期護理保險制度雖與基本醫療保險制度有著千絲萬縷的聯系，但它不是基本醫療保險制度的補充，作為一項獨立的社會保險制度，首先應確保其制度的公平性價值取向，即通過這一制度減輕全體社會成員因長期護理需要而造成的巨大經濟負擔，進一步織密織牢保障人們基本生活水平的社會保障網。因此,長期護理保險制度在實施之初有必要從公平性出發，明確其定位與發展方向,保證其可持續發展。
其一，要擴大覆蓋對象范圍。從目前各地的實踐來看，大部分地區僅將城鎮職工列入了制度的保障范圍內，而廣大城鄉居艮則被排除在了制度之外，這不僅有違制度的公平性，也不利于制度的長遠發展。在我國各項具體社會保障制度不斷尋求整合、統一的當下，長期護理保險制度不應再制造新的“碎片化”，應擴大覆蓋對象范圍，將全體國民納入長期護理保險體系。其二，要擴大風險覆蓋范圍。目前各地的長期護理保險制度重點解決重度失能人員的醫療照護費用，諸如康復保健、臨終關懷等長期護理費用則不在保障范圍內，保障能力有限，無法真正化解被保險者由于長期護理需要所帶來的經濟困難。隨著社會經濟的發展，以及風險的頻發，應將醫療照護、生活照料、康復保健、臨終關懷等統一列入保障范圍，逐步提升長期護理保險的保障水平。
3.2建立責任共擔的多渠道獨立籌資機制
縱觀各地的實踐，長期護理保險基金來源主要依賴于基本醫療保險基金劃撥，并沒有開辟獨立的籌資渠道。在以收定支原則下，無穩健的基金來源必然導致保障水平低下。長期護理是一項長期支付項目，尤其是在人口老齡化不斷加劇的現實情況下，必須開辟獨立的籌資機制，擴大福利供給來源，以保障制度的可持續性。一方面，要擴大責任主體范圍，政府在盡職盡責的同時，要明確單位和個人參與社會保障建設的責任，即履行一定的繳費義務，尤其是要強化個人的費用意識，避免資源的浪費。根據國內一些學者的研究，我國企業的社會保障繳費負擔已較沉重，鑒于此，長期護理保險籌資時可不再強調企業的責任。參保人個人通過繳納一定的保險費的方式參保。另一方面，應考慮參保人個人及家庭經濟狀況設計不同的繳費檔次，參保人可結合自身經濟狀況和健康狀況，選擇合適的檔次進行投保,最終將權益的享受與個人經濟貢獻掛鉤。
3.3科學厘定失能等級、適度擴大補償范圍
失能等級的分級和認定是長期護理保險運行的關鍵一環,也是確定保險給付的條件。目前,各試點地區的失能等級認定缺乏統一的、科學的評判標準，且未進行分級認定，混亂的評判標準也不利于制度的長遠發展。只有科學的失能等級認定和需求評估標準，才能真正實現應保盡保，確保服務的有效供給。因此,有必要在全國范圍內統一失能等級認定和護理需求評估標準，分級標準可依據自理能力或健康狀況具體分為數級，不同的等級獲得不同的服務給付或補償。
我國長期護理保險制度作為繼“五險”后的一項重要的社會保險制度安排，其目的是避免參保人及其家庭因長期護理費用而造成家庭災難性衛生支出，從而陷入經濟困境。因此，應逐步擴大補償范圍,根據失能等級和長期護理費用實際支出按不同比例給予補償或給付,按照失能程度的嚴重性由高到低依次分階段補償，失能越嚴重補償比例越高，這種分階段補償方式不僅能體現制度的公平性，還能有效提升資源的使用效率。
3.4完善服務內容、建立護理預防機制
第一，發展服務供給市場、完善服務內容。隨著養老產業和健康產業的全面發展，逐步放開市場準入，鼓勵社會資本參與長期護理服務輸送，通過政府購買服務的方式，引導市場力量流向社區居家服務領域，完善我國社區、居家服務的發展。通過不斷壯大服務的供給力量，拓寬服務內容,形成包括醫療照護、生活照料、康復保健、臨終關懷等在內的完整的服務內容體系,進而滿足不同護理需求等級人群的個性化需求。
第二，以社區為主體,構建護理預防體系。隨著老齡化不斷加劇，長期護理保險利用者將大量增加，且輕度或中度需護理者將大量涌現,因此制度發展將會面臨新的挑戰。由單純的事后被動保障轉變為“預防+補償”的主動綜合保障，既能保證制度的可持續性，又有利于構建充滿朝氣與活力的健康老齡化社會。依托社區和家庭，構建區域內綜合預防體系，開展預防性訪問護理、預防性訪問照顧、上門體能康復等服務項目，以維持和提升輕度需護理者的自理能力，最終實現主動預防、優化資源利用、減少過度保險支出，最終促進制度的可持續性發展。
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