神經外科重癥患者身體約束的護理研究進展

發布時間：2020-02-28所屬分類：護理職稱論文瀏覽：1次

摘 要： 摘要神經外科患者常易出現躁動不安，極易導致不良事件的發生。而身體約束可很大程度規避這些風險。本文從約束的定義、約束工其的形式、身體約束的護理管理、具體操作流程等方面作了詳細闡述，為身體約束在臨床中的應用，及進一步研究提供依據。 神經外科患者

　　摘要神經外科患者常易出現躁動不安，極易導致不良事件的發生。而身體約束可很大程度規避這些風險。本文從約束的定義、約束工其的形式、身體約束的護理管理、具體操作流程等方面作了詳細闡述，為身體約束在臨床中的應用，及進一步研究提供依據。

　　神經外科患者常因腦組織受損、神經功能紊亂、自控能力喪失等原因出現躁動，是意識障礙的一種表現。為了防止非計劃拔管，墜床、撞傷等不良事件的發生，醫護人員常給此類患者身體約束，以保證患者的安全。但是在臨床工作中，即使給患者應用身體約束，仍會發生上述風險，甚至還會給患者造成生理、心理等方面的不良后果，及皮膚受損、末梢血運不良、神經受壓及關節功能障礙等合并癥，甚至造成患者死亡的發生。有研究表明ICU非計劃性拔管率為2.14%-14%，Birkett等的研究表明，非計劃拔管時，身體約束者占47%-67%，提示約束帶的制作及使用流程仍可進一步改進。隨著醫學的進步及人們對人權意識的增強，國外很多國家已經出臺了相關的法律，以指導醫護人員合理使用約束，我國衛生部也頒布了《臨床護理實踐指南(201l版)》，對身體約束也進行了一定的規范指導。此外國內外護理同行還對身體約束的應用進行了許多科研實踐，現將神經外科重癥患者身體約束的護理研究進展綜述如下。

　　1身體約束的定義

　　身體約束(Physical Restraints)是指使用任何物理或機械性設備、材料或工具附加于或靠近于患者的身體，使患者不能輕易將其移除，從而限制其自由活動或使其不能正常接近自己的身體“。對于身體約束措施的精確定義很少，且這些定義各不相同，搜尋大量國外文獻發現，身體約束被用作療養院的常規措施，對醫院使用身體約束的頻率的了解較少，也有人認為身體約束被視為控制ICU患者躁動，預防和減少治療干擾以及維持其安全的臨床常用保護性措施。此外，也有較少研究表明.床欄也是身體約束的一種形式。

　　2身體約束工具的形式

　　如果將床欄“歸屬于約束工具，其理所當然是最常見的約束工具，其次為約束帶”，國內最常用的手腕棉布約束帶，其次是加強型約束手套，但是約束效果欠佳。此外還有床單、“熊掌”手套、約束背心等。在臨床工作中，為了滿足患者的需求，提高患者約束的有效性及安全性，醫護人員對約束工具不斷地改進和創新。黃羽桃”等對背心式約束衣進行改良，用于神經外科躁動患者中，增加了此類患者約束的有效性、安全性及舒適性。黃苑玲“等的改良肢體約束帶及李發俊”等的改良上肢約束具方便易行，便于觀察。孫玉等制作的體位約束帶用于顱腦損傷躁動患者中，減少了不良事件的發生率。邊雪梅“等發明了鎖扣式約束工具，可以降低躁動患者的意外拔管率。宋秀蟬1”等改良創新了3種約束工具(雙保險約束帶、球拍手套、安全背心)能降低約束引起的并發癥，保證患者安全，提高了護理安全管理效果。

　　3身體約束的護理管理

　　3.1護理人員的培訓國外有研究表明”，護士決定使用身體約束的過程受護士和環境因素的影響，需要激勵和教育護土們對身體約束的使用做出適當的決定。也有研究表明，盡管使用身體約束沒有好處，且有不利影響，護士常常在有疑問時使用身體約束。國內夏春紅等的研究表明ICU護士對身體約束適用性知識的答對率為36.4%，劉長青等”的研究表明ICU護土對身體約束適用性知識的答對率為52.18%，且其中81.75%的護士認為患者在出現自行拔管、煩躁不安時身體約束是首選的保護措施。相關研究表明”護士的約束知識越豐富其約束的使用率越低，且約束的方法運用越正確。約束工具使用是一項特殊護理操作技術，包含一定的醫療風險，護理人員須具備約束工具具使用知識、技能，才能保證患者安全。Smith 0等通過對急癥醫院護土進行約束相關知識、評估方法及約束替代方法等方面的教育，成功的減少了患者身體約束的使用率及使用時間。也有其他兒個前后對照研究表明，通過對護土的教育，可以改變護理人員約束方面的知識及護理人員對使用約束的態度，從而減少患者身體約束的使用”。因此必須加強護理人員的教育，提高護：對身體約束知識的掌握程度，包括對身體約束的適應證和約束工具的選擇，身體約束的合并癥、身體約束監測內容和解除身體約束的時機、身體約束的法律常識以及替代身體約束的方法等知識的理解和掌握，從而改善護理人員對身體約束使用的態度，減少對患者身體約束的使用次數和使用的時間。

　　相關期刊推薦：《國際神經病學神經外科學雜志》(雙月刊)前身為《國外醫學神經病學神經外科學分冊》，創刊于1974年，是反映國內外神經病學、神經外科學領域的最新進展和動態的醫學專業學術期刊。主要欄目有論著、臨床研究、疑難病例討論、病例報道、專家講座、綜述等。

　　3.2身體約束的應用指征醫院中使用身體約束的患者多為認知障礙、煩躁不安、有墜床等意外傷害危險的患者。其目的在于通過身體約束對患者的行為進行控制，避免患者阻礙治療，也可用于護理人員不足時環境安全維持，以免其他患者受到躁動患者干擾。重癥監護室(ICU)使用身體約束常常是防止患者由于煩躁不安和鎮靜劑劑量的減少而導致的自行拔管事件。2003年美國醫療機構評審國際聯合委員會(JCAHO)緊急制定了“約束必要性等級技術評估”的臨床指南，該指南認為，該指南給臨床護士對于成年的危重病人使用約束的必要性給予的切實有效的評估工具。美國老年病學會提出身體約束的指征為：身體的約束適用于有嚴重的認知障礙或(和)有身體功能障礙的患者，或使用了醫療儀器設備如監護儀、血管內留置針等存在認知障礙的患者，以及有跌倒危險患者或診斷為精神障礙的患者。2006年，加拿大ICU研究提出了“ICU約束決策輪及等級”的工具，關于行為等級、設施等級、獨立等級、約束等級的劃分。該工具指出只有當患者出現煩躁或攻擊性、干預威脅生命的治療及依賴或不完全獨立的情況下才能使用身體約束;當患者出現煩躁或攻擊性、干預非威脅生命的治療、不完全獨立或獨立的情況，或患者出現意識模糊、定向力障礙、單純煩躁、干預威脅生命的治療、依賴或不完全獨立的情況下可使用替代療法;出現其他情況則不約束。應用評估工具可以有效且正確地使用約束，從而降低約束的使用。國內尚未見針對普通醫院的身體約束使用指南，很多醫院的醫護人員對身體約束的使用越來越重視，參照國外或其他醫院的評估工具，設計適合自己科室臨床使用的評估工具。楊晶3等自行設計“ICU住院患者身體約束評估量表”，包括兩部分，第一部分為應用量表即具體評分標準，包括MASS評分、肌力分級評分、導管危險等級3方面，賦予不同的分值，根據評估分值將約束程度分為完全約束、預防性約束、間斷性預防約束及無約束共4級。該量表是根據患者的意識狀態、導管風險性以及肢體活動情況，正確判斷執行約束的時機，及時執行和解除約束，避免因約束時間過長和不必要的肢體約束而引起患者煩躁，有效降低身體約束的使用率，使約束更加合理。

　　4身體約束的應用流程

　　4.1正確評估和知情同意2004年英國重癥監護護士協會出臺了一項針對成人ICU使用身體約束聲明，對患者進行詳細的評估且征得家屬同意之后才能使用身體約束，并且在使用過程中要對患者進行持續評估。使用評估工具有助于護理人員確定患者是否符合約束指征，加拿大安大略省護理安全指南中列舉了很多評估危險因素的工具，例如焦慮問卷(CMAl)、員工觀察的攻擊性測量(S0AS-R)、風險與可治療性的評估(START)、暴力檢查單(BVC)、認知及疼痛評估工具等”。護理人員應嚴格按照使用身體約束的指征給予病人身體約束，實施身體約束前對患者評估：①患者疾病、生理、心理、社會及安全的需求和相關的約束史;②不應用約束可能導致的健康或安全隱患;③與約束使用有關的危險因素;④約束使用的頻率和時間間隔;⑤評估限制范圍最小的約束類型。身體約束在臨床上不能作為常規的治療護理措施，護理人員對患者進行評估時應尊重患者的人格尊嚴、隱私、文化背景和個人權利。身體約束是一種強制性、可能會導致激烈行為或護患糾紛的行為，必須有醫生的醫囑才能使用約束具。加拿大國會2001年批準的《減少患者約束法案》規定：醫院使用身體約束時必須經患者知情同意。有決策能力的患者應該有知情同意權，如果患者沒有決策能力，則由其家屬或法定代理人簽署實施約束的知情同意書。2006年《北京地區三級甲等醫院評審標準實施細則》中明確指出，身體約束要通過醫師進行診斷，并根據醫囑實施，只有在緊急情況下按照《中華人們共和國護士管理辦法》第21條

　　“護士在職業中遇緊急情況應及時通知醫生并配合搶救，醫生不在場時，護土應當采取力所能及的急救措施”，酌情實施身體約束，而后再通知醫師補開醫囑。約束如同醫療機構的其他侵襲性診斷和治療手段一樣，醫護人員執行身體約束前要進行知情同意程序，即對病人或親屬解釋病人需要身體約束的原因、實施方法等進行告知，方可進行約束。在緊急情況下，如果患者存在因認知紊亂、行為失控而導致的跌倒、自傷、拔管和拒絕治療等可能性時，其親屬尚未出現或無法聯系等特殊情況時，按照各國法律規定的緊急避險原則，可以先實施身體約束以應對緊急情況，將知情同意程序之后補上。

　　4.2身體約束過程中的護理身體約束必須有醫囑，患者及家屬知情同意，并簽署同意書，約束工具只能短期使用，不能長期使用，即醫生開取臨時醫囑，醫囑有效期為24h，至少每8小時重新評估患者是否能停止或減少約束0]，如果超過24h仍需繼續使用身體約束，應重新開醫囑。護理人員正確評估，根據患者的約束需求選擇合適的約束工具，并正確應用，約束的松緊度適宜，手足約束可放進1~2指間隔為宜，每1小時檢查1次，同時協助患者生活護理，密切觀察約束部位皮膚顏色、完整性、肢體末梢循環、松緊度、肢體活動能力、功能位置等，每1小時觀察1次，每2~3h松解l次，解除約束時間為2~5min，協助患者更換臥位，發現約束過松或過緊應及時調整，確保有效約束，避免局部皮膚損傷或血液循環受阻，在松解約束過程中，密切觀察患者病情變化，做好安全防護，防止意外事件的發生。如果是情緒不穩定、煩躁及不配合者必須增加觀察的頻率，每15~30分鐘觀察l次，情緒平穩后1~2h評估1次。若患者使用保護性約束后更加煩躁，應立即查找原因，區分是病情變化還是因為約束不當造成的。約束過程中及時與患者溝通，對于意識清醒能自我表述的患者實施個性化約束護理，當傳統約束工具不能滿足患者需求使，積極應用新型約束工具，以達到約束的目的。加強約束工具使用知識與注意事項等內容健康宣教，利于每位家屬及時了解約束使用相關情況，以積極配合約束的應用。床頭交接班時注意患者的舒適度、各種管道位置、疼痛控制情況，并行相應關節運動，做好患者的生活護理，避免意外情況發生。做好護理記錄，包括對患者的評估，約束的使用原因，使用約束后可能出現的健康問題，對約束的知情同意，約束的使用時間及期限，在使用約束期間對患者所采取的保護措施，以及解除約束的時間，解除約束后有無合并癥發生等。王愛鳳等的約束臨床路徑的應用規范了約束程序，縮短約束時間，護士能夠正確實施身體約束，對患者的病情進行動態、連續的觀察，提供個性化護理措施，并做好記錄，降低了約束合并癥的發生率，改善了患者或家屬的滿意度，從而提高約束護理質量。

　　5身體約束的不良后果

　　臨床上大多數護理人員根據經驗判斷是否需要進行身體約束，常常造成身體約束的不當使用和濫用，容易對患者的生理、心理造成負面影響”。不但達不到預期目的，反而增加了意外的發生，造成患者尊嚴與認知的紊亂。使患者產生明顯的心理抵觸。有些使用身體約束的ICU患者心靈受到打擊，出現情緒不穩、固執、缺乏適應性等問題，影響患者對問題的理解能力，會產生一過性認識混亂而發生不穩定行為，增加其撥管率及意外事件的發生”。有證據表明身體約束限制了患者的自主性，剝奪了其自由活動的權利，他們經歷如激動、尊嚴和自主性喪失、恐懼、抑郁等消極的情緒以及腦海里經常浮現被約束時的情境。Gallinagh等8對17例經歷過身體約束的老人的研究發現，有些老年人感覺使用床欄有安全感.大部分老人都表示有不舒服和不被關心等不適感受。還使老年人感到有羞愧、沒有自尊、焦慮、退縮、絕望以及敵對心理，有些老人日后腦海里還會經常浮現被約束時的情景。身體約束可直接導致患者軀體的傷害，如神經損傷、身體功能減退、肌肉耗損，增加醫院感染、壓瘡、便秘、靜脈血栓等并發癥發生的危險，甚至會導致窒息和死亡]。例如為清醒患者進行無創通氣時行身體約束，患者可能會因為痰液產生過多不能及時清除而堵塞氣道發生窒息。

　　Chang等的一項回顧性病例對照研究采用多因素分析的方法發現，對于GCS<9分的患者使用身體約束，使非計劃性拔管發生風險增加3.1l倍，而對于GCS>9分的患者實施身體約束，會使非計劃性拔管發生風險增加6.11倍。

　　6減少身體約束使用的方法

　　目前，國外的很多醫療機構已經關注縮減身體約束的重要性，制定了大量限制或禁止醫務人員對患者使用身體約束的規定和鑒定標準，要求所有醫院應制定相應規定，將約束的應用降到最低，減少約束已經成為衡量護理質量的重要指標。如：制定約束的實施程序，規范使用身體約束，防止約束使用的隨意性和盲目性，約束使用過程中做好動態評估，及時減少或停止約束。采取約束替代方法，如分散患者精力(閱讀材料、翻看相冊、聽音樂、看電視等方法)、鼓勵家屬陪護、采取舒適體位、減少不必要的醫療器械、減少躁音、優化環境，減少光線和噪聲。合理使用鎮靜鎮痛藥物來緩解ICU患者躁動、疼痛和神經精神系統紊亂等，以減少身體約束的發生。提高護患比例，Happ~等認為護土在床旁是能夠減少約束的關鍵要素，把煩躁不安的患者放置在靠近護土站的病室，便于護士能隨時觀察患者的病情。對有氣管插管和氣管切開的患者，要及時有效地為患者吸痰，避免因痰液堵塞帶給患者不適，導致患者拔除氣管插管和氣管導管。保持各種引流管的通暢，防止扭曲、打折等、導致患者煩躁不安，從而導致非計劃拔管的發生。加強醫護人員的培訓，改變其對身體約束使用的認識、行為、態度，使其認識到縮減約束的必要性，對護土所進行的關于約束危險性及使用替代措施的教育培訓項目，可減少約束的應用以及患者被約束的時間2，加強對患者及家屬的健康教育，告知其減少約束的意義。

　　7小結

　　一些國家已經頒布了身體約束使用的相關法律及規章制度，總結了一系列臨床實踐指南。我國尚未出臺身體約束政策法規，大多數身體約束的使用是由護士決定的，護士在使用約束的決策過程中起著至關重要的作用，近年來，護土也逐漸重視身體約束問題，發明新型約束工具，以滿足不同患者的需求，同時也認識到對護理人員培訓的重要性，改變護理人員以往對約束的不正確認識，建立身體約束使用的流程，以規范身體約束，減少不合理的約束行為，不將身體約束作為常規措施，減少身體約束對患者的不良影響.以提高患者滿意度。希望能夠盡快出臺相應的政策法規來規范健全約束制度，使臨床身體約束規范化。