發布時間：2014-08-27所屬分類：法律論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾
摘要：醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業負擔，避免浪費。發生保險責任責任事故需要進行治療是按比例付保險金。
一、引言
職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險，分別覆蓋了城鎮就業人口(包括就業以后失業，并領取失業保險金的)、城鎮非就業人口、農村人口，三項基本醫療保險制度構成了中國特色“三縱三橫”的醫療保障體系的主體部分和主體層。
二、基本醫療保險
(一)基本醫療保險的概念。
醫療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種。
醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。
(二)基本醫療保險存在問題。
1.管理部門不統一，制度間差異大
目前，我國城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療、醫療救助分屬3 個行政部門管理。城鄉分割、群體分割、管理與經辦分割依然存在，導致基本醫保制度的“碎片化”，這既損害了醫保的公平性，也為人口的正常流動人為設置了障礙。
2.醫保基金資金使用效率有待提高
醫療保險領域的道德風險導致了醫療費用的不合理增長�；踞t療保險制度中的道德風險來源于醫患雙方。
3.現行醫保政策助長“看病難”現象
目前醫保政策雖然規定個人定點醫院中必須有一家基層醫療機構，但并沒有賦予基層醫療機構首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫院在醫療設備、人才等方面的劣勢而對其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫院尤其是大醫院就診。在治療階段，由于住院治療的醫保報付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時要求住院，增加了醫院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。
三、商業醫療保險
(一)商業醫療保險的概念。
商業醫療保險是指由保險公司經營的，盈利性的醫療保障。商業醫療保險是僅針對投保人的醫藥費用進行補償的一種健康險。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。由于是盈利性質的，其往往保費高于基本醫療保險，但是賠付比例也更高，是為基本醫療保險的有力補充。
(二)商業醫療保險的可供選擇。
在分析保險公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對于保險保護效果的預期。需要明確的一個觀念是，商業保險是社會基本醫療保險的補充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫療費用，或者需要長期看護的情況，需要商業醫療保險提供保障。
四、推進我國商業保險業參與醫保體系建設的政策思考
商業保險參與醫保體系建設能夠提高醫療服務水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國醫療衛生體制改革的大方向。
(一)加強我國醫療保障體系的頂層設計。
主要是厘清基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險的保障范圍、適應人群、職責邊界以及經辦主體，處理好政府與市場的關系，更好地運用市場機制，提高我國醫療保障體系的運行效率。
(二)出臺保險參與醫保項目的管理辦法。
對經營主體、經營模式、費率和管理費、經營期限等進行明確規定，引導保險公司根據自身實際和能力，理性參與醫療保險項目，以盈虧基本平衡為原則科學厘定保險費率、減少惡性競爭、努力實現商業保險參與醫療保障項目能夠持續經營。
(三)形成與政府部門更緊密的合作機制。
保險公司與社保、衛生部門要建立長期合作的關系，保險公司需加強在醫療保障體系中的投入;社保部門則要樹立更為穩定、可持續的政策導向，引導商業保險公司作為第三方對醫療行為進行監控;衛生管理部門則要擴大商業保險監督權限，允許保險公司進行病歷查詢，并不斷完善駐院監管制度。
(四)建立保險醫療信息系統的共享平臺。
創新利用信息技術優勢，探索建立醫療信息共享平臺。根據難易程度，遵循先內后外的建設原則，首先在保險行業內建立醫療賠付信息共享系統，積累疾病種類、用藥情況、費用支出等重要數據，為醫療保險費率定價提供基礎;在此基礎上，與衛生、社保等部門的醫療系統進行對接，實施數據共享，加強對醫療行為實時監控，提高理賠效率和服務質量。
(五)研究支持健康保險發展的稅收政策。
從大局出發，研究出臺針對企業、個人投保醫療健康保險的稅收優惠政策。各地根據自身特點，對企業投保補充醫療保險在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個人投保健康保險的相關費用能夠在一定程度上抵扣個人所得稅。從而構建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國國情的醫療保險體系。
五、結論
我們應該結合商業保險和社會保障的特點，制定一個優良的解決方法。
醫療報銷：
基本醫療保險首先要減去門檻費用，各醫保定點醫院的標準根據醫院級別有所不同，一般為500-900元不等。(總費用-門檻費-自藥費)*賠付比例%，賠付比例隨繳費年限會有所變化，從65%-80%不等。
商業醫療保險的賠付算法一般為：(總費用-社保已報-自費藥)*90%，這樣二者結合報銷下來就基本解決了全部醫療住院費用，所以在享受政府基本醫療保障的同時，再買一份合適的商業醫療保險，就可以合理的改變看病難的現象。
社會基本醫療保險和商業醫療保險分別好比汽車的剎車和安全氣囊，前者保障了我們基本的醫療需求，而后者在出現“事故”的時候給我們最有效的保護。
SCISSCIAHCI
