護理切除腹腔鏡膽囊方式醫學期刊征稿

發布時間：2014-04-12所屬分類：醫學論文瀏覽：1268次

摘 要： 目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic holecystectomy,LC)的并發癥及其發生原因，探討預防及應對措施，減少腹腔鏡行膽囊切除術并發癥的發生。方法 回顧性總結分析本院從1996年2月至2008年2月行經腹腔鏡膽囊切除術病例，共計9000余例臨床資料。結果 本組發

　　【摘要】 目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic holecystectomy,LC)的并發癥及其發生原因，探討預防及應對措施，減少腹腔鏡行膽囊切除術并發癥的發生。方法 回顧性總結分析本院從1996年2月至2008年2月行經腹腔鏡膽囊切除術病例，共計9000余例臨床資料。結果 本組發生術后膽漏40例(0.44%)，術中膽總管損傷24例(0.27%)，術中或術后腹腔出血18例(0.20%)。原因與術者手術操作不熟練、對腹腔鏡下膽道解剖辨認經驗不足、術前準備不充分、適應證選擇不當及術中未及時中轉開腹有關。 結論 膽漏、膽管損傷及腹腔出血是LC的主要并發癥，注重操作技巧、適應證選擇及圍手術期的充分準備可預防并減少并發癥的發生。

　　【關鍵詞】 腹腔鏡,膽囊切除術,并發癥

　　腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)現已成為治療膽囊結石及膽囊良性疾病的“金標準”，但管損傷、膽漏及出血仍是影響LC手術療效和安全的主要并發癥。我院1986年至2008年已為9000例患者施行LC，積累一定的臨床經驗后，其并發癥發生率早期接近國內報道的平均水平，后期明顯低于國內平均水平，正如劉永雄教授所說的腹腔鏡膽囊切除術“小手術，大學問”。盡管經腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、腹部瘢痕小等優點，但據大宗病例文獻報告，經腹腔鏡膽囊切除術的手術并發癥仍較高。鑒于經腹腔鏡膽囊切除術并發癥，本文對經腹腔鏡膽囊切除術并發癥的預防和治療，我們回顧分析了術中、術后發生的并發癥，探討其防治策略，旨在減少術中副損傷，預防并降低術后并發癥，提高手術成功率，并將適時、恰當處理并發癥的經驗作一總結。

　　1 臨床資料

　　1.1 臨床資料： 本組LC 9000例中男3100例，女5900例;10～86歲，平均44.6歲。其中慢性膽囊炎伴膽囊結石6440例，急性膽囊炎伴膽囊結石1930例，膽囊息肉421例，膽囊穿孔23例，急性非結石性膽囊炎186例。

　　2 結 果

　　本組發生術后膽漏40例(0.44%)，術中膽總管損傷24例(0.27%)，術中或術后腹腔出血18例(0.20%)。

　　3 討 論

　　3.1 LC手術并發癥發生原因分析：

　　3.1.1 隨著腹腔鏡手術的普及，術者操作熟練程度的提高，片面追求手術速度;

　　3.1.2 手術視野顯露不清或因滲血、出血影響手術視野清晰的影像，增加膽管損傷的危險。

　　3.1.3 膽囊三角區因急性炎癥充血水腫或慢性炎癥緊密粘連，如膽囊壁明顯增厚，膽囊萎縮，膽囊管嵌頓性結石等均是造成膽管損傷的危險因素。?

　　3.2 并發癥的預防：

　　3.2.1 對初學者嚴格技術培訓，由經驗豐富的醫師傳、幫、帶，監督指導。使初學者逐步適應和熟悉腹腔鏡下肝門三角區的解剖關系和可能的解剖變異。由易到難，逐步擴大手術適應證，密切配合并不斷總結經驗。

　　3.2.2 膽囊壺腹是經腹腔鏡膽囊切除術的重要解剖標記。沿膽囊壺腹向膽總管方向解剖出與之相連變細的膽囊管，并不要求為證實膽囊管與膽總管的連接而過多地向肝外膽管方向解剖而造成膽管損傷。

　　3.2.3 Calot三角區的解剖應盡可能采用鈍性分離。

　　單純膽囊結石的患者Calot三角區的解剖多不困難。對炎性粘連的困難病例，首先初步判斷炎性粘連的牢固程度，然后可采用沖洗吸引器邊沖洗邊鈍性分離的方法，多數患者可在壺腹的反下方游離出小空間，并分辨出與之相連變細的膽囊管。對Calot三角區冰凍粘連，不能分離者應及時轉開腹手術。?

　　3.2.4 Calot三角區的解剖應盡可能采用鈍性分離。由于充血水腫，在分離粘連過程中會有某種程度的出血或滲血，除了來自膽囊動脈或其分支的出血。一般小的出血或滲血經反復沖洗都可止血，不要輕易上鈦夾止血，更切忌盲目電凝止血，以防膽管損傷。

　　3.2.5 特殊病變膽囊管的處理應慎重。急性膽囊炎膽囊管水腫增厚或反復排石的膽囊結石膽囊管的增粗，因鈦夾不能完全夾閉膽囊管者可采用分次上鈦夾或用Reoder圈套扣結扎。對膽囊管過短的病例可在膽囊頸或壺腹部上鈦夾。三角區解剖困難病例，只要能游離出膽囊管便可在上鈦夾后做逆行膽囊切除或膽囊大部切除。上述病例均應放置腹腔引流。

　　3.3 膽管損傷的處理：應根據膽管損傷的部位、嚴重程度及發現時間采取不同的手術方式修復：

　　3.3.1 術中發現膽管部分損傷、膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即轉開腹行膽管修補、對端吻合，放置長臂“T”型管作內支撐引流可獲得滿意效果。本組6例膽總管橫斷傷均在術中發現并立即轉開腹行膽管對端吻合加“T”管引流，遠期隨診情況良好。

　　3.3.2 膽管損傷造成膽汁性腹膜炎數日后才發現，應先行腹腔引流、近端膽管置管引流，待腹腔感染控制后數月再行膽管-空腸Roux-y吻合術。

　　3.3.3 后期膽管狹窄或完全梗阻病例，可根據ERC(逆行胰膽管造影)或PTC(經皮肝膽管造影)檢查結果確定狹窄、梗阻的部位和程度，選擇經內窺鏡乳頭切開置擴張支撐導管或經PTC留置擴張支撐導管，完全梗阻者需行開腹近端膽管空腸Roux-y吻合術。

　　3.4 膽漏的預防和處理：

　　3.4.1 對于膽囊管粗且腫大者可用Reoder圈套扣結扎。

　　3.4.2 術中如發現膽囊床有異常膽管走行應上鈦夾后切斷，并留置腹腔引流管。

　　3.4.3 輕度膽囊管殘端漏可做經內窺鏡行鼻膽引流(ENBD)，發生腹膜炎時應及時開腹引流。

　　3.5 術中出血的防治　：多見于膽囊動脈后支撕脫出血、網膜和系膜血管出血(由于分離粘連所致)，肝包膜撕脫出血、肝床出血等。本院9000例經腹腔鏡膽囊切除術均未發生大血管損傷。

　　3.6 術中出血的預防和處理：牽拉解剖膽囊管、膽囊動脈時宜輕柔，對緊密或有血管的粘連，應用露短頭的電刀仔細銳性+鈍性分離，更多的出血在膽囊床。術中出血一般用電凝或膠原性物質多能止血，若仍無效應轉開腹手術。

　　3.7 腸管損傷的預防和處理：

　　3.7.1 造氣腹通常應采用密閉式，使用Verres氣腹針操作時先將腹壁提起再穿刺。對曾經施行過腹部手術的患者應采用開放式(使用Hassou套管針)。本院9000例經腹腔鏡膽囊切除術病例均未發生腸管損傷。

　　3.7.2 分離炎性較厚、緊密的粘連時，多應設想有腸管，分離時必須在直視下進行，一旦發生腸管損傷，立即轉開腹手術。

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