發布時間：2014-11-12所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 目的 探討內鏡下對無手術條件的肝門部癌行左右肝管引流的方法及療效。方法 回顧性分析25例無法手術切除的肝門部癌患者行左右肝管雙支架引流的病例資料，其中肝門部癌的分型參照膽管癌的Bismuth分型法。結果 25例BismuthⅢ或Ⅳ型惡性膽道梗阻行左右肝管雙支架
【摘要】目的 探討內鏡下對無手術條件的肝門部癌行左右肝管引流的方法及療效。方法 回顧性分析25例無法手術切除的肝門部癌患者行左右肝管雙支架引流的病例資料，其中肝門部癌的分型參照膽管癌的Bismuth分型法。結果 25例BismuthⅢ或Ⅳ型惡性膽道梗阻行左右肝管雙支架引流后黃疸迅速消退，皮膚瘙癢消失，血清膽紅素從術前(240.5±142.8) μmol/L下降至術后1周(110.7±42.6) μmol/L。 結論 BismuthⅢ或Ⅳ型肝門部癌導致的惡性膽道梗阻行內鏡下左右肝管雙支架引流具有減黃確切、安全性高和創傷性小等優點。
【關鍵詞】 肝腫瘤,內鏡,雙支架,膽管腫瘤,膽汁淤積
肝門部癌引起膽道梗阻除了肝門部膽管癌外，尚有位于該處的其他惡性腫瘤，如：原發性及轉移性肝癌、膽囊癌肝門轉移及肝門區轉移淋巴結引起的膽道繼發性梗阻。晚期肝門部癌導致患者死亡的主要原因是高位膽道梗阻及肝功能衰竭。借助十二指腸鏡行左右肝管雙支架引流具有創傷小、療效確切、并發癥少等優點。我科自2001年1月~2007年6月分別對25例肝門部癌行左右肝管雙支架引流，效果滿意，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組所有病例在做ERCP術前均行B超、CT、MRCP檢查，排除手術根治可能性。根據術前影像學檢查和ERCP所發現的膽管梗阻部位，參照Bismuth分型法將該組病例進行分型。腫瘤引發梗阻病變位于右肝管為類Ⅲa型，共14例;侵犯左肝管為類Ⅲb 型，共6例;同時侵犯左右雙側肝管為類Ⅳ型，共5例。本組25例肝門部癌患者中，男14例，女11例，年齡為45~82歲，中位年齡為65.5歲。原發性肝門部膽管癌15例，膽囊癌侵犯肝門6例，胃癌、結腸癌肝門部淋巴結轉移各2例。其中1例膽囊癌侵犯肝門，1例胃癌肝門部轉移，在本次ERCP術前3月、6月已分別因梗阻性黃疸行內鏡下膽道金屬支架置入術。
醫師論壇推薦：《廣東醫學院學報》正式創刊于1983年1月，它的前身是《湛醫通訊》、《湛江醫學院科研匯編》、《湛江醫學院學報》。隨著湛江醫學院易名為廣東醫學院， 1993年6月經國家科委批準，《湛江醫學院學報》亦相繼易名為《廣東醫學院學報》�！稄V東醫學院學報》是由廣東醫學院主辦的綜合性醫學學術刊物，雙月刊，國內外公開發行。2003年起被《中國核心期刊(遴選)數據庫》收錄�！稄V東醫學院學報》語 言：中文，主管單位：廣東省教育廳，主辦單位：廣東醫學院，創刊時間：1983年，出版周期：雙月刊，國內刊號CN： 44-1375/R，國際刊號ISSN： 1005-4057
1.2 治療方法 術前常規檢查肝、腎功能，凝血功能并予以保肝和補充維生素K1治療。操作前常規肌肉注射安定5 mg(或度冷丁50 mg)及654?鄄2 10 mg。采用Olympus JF?鄄240電子十二指腸鏡，用帶導絲的弓狀刀先行ERCP檢查，經ERCP檢查結合臨床癥狀、體征及B超、CT、MRCP檢查判斷為惡性肝門部膽道梗阻后行內鏡下放置塑料膽道支架。肝門部膽道梗阻的雙支架管用12~15 cm長的7-8.5 F支架，膽道支架置入前用膽道擴張探條擴張，如左右肝管內各放入8.5 F支架，則在行乳頭括約肌切開術后再放置雙支架。
內鏡診治后觀察患者生命體征、腹部體征、體溫并復查血、尿淀粉酶和肝功能。術后2 d暫予禁食、補液和使用胰酶抑制劑。
2 結果
2.1 雙支架置入成功率 ERCP檢查發現類Ⅲa型14例，類Ⅲb型6例，類Ⅳ型5例。其中類Ⅲa型及類Ⅳ型各2例膽道雙支架置入未成功，僅置入單根膽道支架，其余21例左右肝管均成功置入雙支架，雙支架置入成功率為84%(21/25)。4例行單根膽道支架引流的患者中，1例術后1周死于急性膽道感染合并腎功能衰竭，其余3例術后因膽道感染無法控制轉入外院治療。
2.2 引流效果 肝門部癌行左右肝管雙支架置入術后皮膚瘙癢減輕，黃疸明顯消退，血清總膽紅素由術前(240.5±142.8) μmol/L下降至術后1周約(110.7±42.6) μmol/L。用SPSS14.0統計軟件進行t檢驗，術前與術后血清總膽紅素的差異有統計學意義(P<0.05)，由此說明全組患者在雙支架置入治療后黃疸程度有明顯改善。30 d后血黃疸水平已接近正常，皮膚瘙癢癥狀消失。
2.3 并發癥 21例成功置入雙支架的患者中，有1例患者雙支架置入術術后發生輕度胰腺炎及膽道感染，經保守治療后痊愈。
3 討論
根據文獻報道Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ及Ⅳ型膽管癌的切除率分別為100%，100%，47%和15.8%。從中不難看出，Ⅲ及Ⅳ型肝門部膽管癌切除率明顯偏低。至于肝門部轉移性腫瘤一般都已喪失切除機會。因此，對無手術指征的肝門部癌，采用內鏡下膽道支架置入解除膽道梗阻，不失為一種姑息性補救治療措施，且符合膽汁代謝生理，患者易于耐受而倍受親睞。
為了獲得良好的減黃引流效果，對Ⅱ型以上肝門部膽管癌以及類同的肝門部惡性膽道梗阻應施行左右肝管雙支架置入術。因為此類病例左右肝管并不相通，僅引流一側肝管并不能很好地減輕黃疸及皮膚瘙癢。如果30%的膽道梗阻得以引流，剩余的膽道梗阻仍然可以引起皮膚瘙癢、膽管炎及肝膿腫。主張Ⅱ型以上肝門部癌如ERCP術中左右肝管雙側顯影，需考慮施行雙側引流。
本組25例肝門部癌患者均為Ⅲ型或Ⅳ型，術前通過影像學均證實已遠處轉移或本身為肝門部轉移性腫瘤，無手術指征。因此，我們采用了左右肝管雙支架引流術，支架置入成功率高達84%，引流術后1周總膽紅素迅速下降，而30 d后血黃疸水平已接近正常，皮膚瘙癢癥狀消失。手術不能切除的惡性腫瘤所致膽道梗阻是金屬膽道支架治療最主要適應證。金屬支架較塑料支架開放程度好，但也存在支架堵塞問題。當金屬支架出現支架堵塞時可通過內鏡下在金屬支架內再置入塑料支架來解除梗阻。本組中即有2例在金屬支架置入膽總管后腫瘤生長越過金屬支架近端再引起肝門部膽道梗阻，采用經金屬支架內左右肝管塑料支架引流可再次解除肝門部膽道梗阻。使用此法應注意，左右肝管支架置入的引導鋼絲絕對避免穿入金屬支架的網眼進入金屬支架與膽管壁之間的夾層中。因為一旦導絲進入此夾層，左右肝管支架不可能放置到位。我們采用的方法是將取石氣囊充氣后放置在膽總管中上段，導絲通過取石氣囊的造影劑注射管進行左右肝管的選擇性插管，此法有助于避免導絲誤入金屬支架與膽管壁夾層中。此是膽道金屬支架內再次置入左右肝管支架的技術關鍵。本組中4例未能完成雙根支架引流，是因為患者一般情況差，不能耐受長時間手術操作，僅行單根膽道支架引流。其中1例術后1周死于急性膽道感染合并腎功能衰竭，其余3例術后因膽道感染無法控制轉入外院治療。
此外，左右肝管雙支架置入同樣會引起ERCP術后胰腺炎。ERCP術后的胰腺炎通常與ERCP術后胰管的排泄障礙有關。有學者認為[5]，術者技術水平對術后胰腺炎的發生有明顯的影響，插管困難引起的乳頭水腫可以在胰管無梗阻的情況下發生胰腺炎。由于惡性肝門部膽道梗阻患者全身情況一般較差，一旦發生ERCP術后胰腺炎，其處理較一般胰腺炎更為困難。因此，應盡量由操作技術熟練者實施此類手術，同時術后應用加貝酯、生長抑素等抑制胰酶分泌的藥物。本組中僅有1例發生輕度胰腺炎，經保守治療后迅速好轉。
總之，對于無手術條件的BismuthⅢ型及Ⅳ型梗阻的肝門部癌，施行內鏡下左右肝管雙支架引流具有減黃效果確切、安全的特點。
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