門診特殊疾病市級統籌方案設計——基于TOPSIS法

發布時間：2021-09-06所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次

摘 要： [摘要]目的：設計H市門診特殊疾病市級統籌方案，為我國門診特殊疾病實現市級統籌提供參考。方法：對比分析全國各省會城市門診特殊疾病政策，采用多數原則設計H市門診特殊疾病市級統籌方案;基于H市醫保結算明細數據得到不同方案的指標值，采用TOPSIS法評選出

　　[摘要]目的：設計H市門診特殊疾病市級統籌方案，為我國門診特殊疾病實現市級統籌提供參考。方法：對比分析全國各省會城市門診特殊疾病政策，采用多數原則設計H市門診特殊疾病市級統籌方案;基于H市醫保結算明細數據得到不同方案的指標值，采用TOPSIS法評選出最優方案。結果：H市門診特殊疾病市級統籌最優方案為職工和居民醫保保障病種相同，不設置起付線，職工和居民醫保的報銷比例分別為80%和65%，在職職工、退休人員和居民的年度費用封頂線分別為2000元、2500元和1600元。結論：門診特殊疾病實現市級統籌過程中，建議合并擴大縣級統籌區的病種范圍，統一職工和居民醫保的病種范圍和數量，在縣級統籌區補償政策的基礎上適當提高待遇水平。

　　[關鍵詞]門診特殊疾病;市級統籌;TOPSIS法

　　我國“門診+住院”板塊式的醫療保障模式催生了門診特殊疾病政策的形成，以解決門診保障能力薄弱、擠占住院等問題[1]。目前，我國尚未發布針對保障門診特殊疾病的全國性和系統性的統一規劃，各地根據經濟發展水平和醫�；�金承受能力制定門診特殊疾病保障政策，導致門診特殊疾病政策碎片化現象嚴重，不僅為醫保經辦管理帶來困難，還造成患者待遇不公、資源重復利用和過度利用等問題。2019年5月，國家醫療保障局、財政部聯合發布《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔2019〕30號)，要求全面做實市級統籌，為解決門診特殊疾病政策碎片化問題提供契機。門診特殊疾病政策作為“門診+住院”板塊化醫療保障模式的補充內容，是基本醫療保險的重要組成部分，對完善基本醫療保險制度和保障公平性有重要作用，也是基本醫療保險市級統籌的核心和難點。

　　門診特殊疾病是我國醫保經辦過程中產生的特殊名詞，指可在門診治療且費用較高的疾病。目前尚未形成對門診特殊疾病的明確定義，各地醫保政策對其稱呼也未完全統一，杭州、重慶等9個省會城市將其分為兩類——門診特殊疾病(或規定病種)和門診慢性病(或特殊慢性病);武漢、廣州等22個省會城市稱之為門診特殊疾病(或門診特定病、門診慢性病)。H市將門診特殊疾病政策分為門診慢性病和門診特定病兩類。

　　國內對門診特殊疾病的研究主要集中在門診特殊疾病現狀研究和優化設計兩方面�，F狀研究分為保障模式研究和保障水平研究，保障模式多為病種保障模式[2~4]，還有部分費用保障模式[5~6]，以及兩者之間的對比分析[5,7]，認為門診特殊疾病的未來發展方向為費用保障模式;對保障水平的研究集中在單個統籌區的政策效果評價，缺乏不同統籌區之間的橫向比較[4,8,9]。優化設計研究分為保障模式優化研究和補償類型優化研究，隨著醫保制度改革的不斷深入，門診特殊疾病政策保障模式逐漸與普通門診統籌政策融合發展[10,11];對補償類型優化研究，學者在分析現有補償類型的基礎上，指出多數地區醫保經辦機構對參�；颊邔嵭邢揞~補償[1,9]。

　　盡管我國對門診特殊疾病的研究較為豐富，但對統一縣級門診特殊疾病政策的研究較少。本研究在H市基本醫療保險市級統籌實踐的基礎上，統一設計各縣級統籌區門診特殊疾病政策，建立門診特殊疾病患者待遇保障水平評價指標體系，采用TOPSIS法對不同門診特殊疾病市級統籌方案進行綜合評價，為我國門診特殊疾病市級統籌方案設計提供理論和數據支撐。

　　1資料與方法

　　1.1資料來源

　　本研究數據來源于H市醫保結算系統中的明細數據，提取2018—2019年H市職工、居民門診特殊疾病全樣本醫保結算明細數據。文件資料來源于H市醫療保障局及其下設各縣級市醫療保障局和社�；�金管理中心網站、各省會城市人民政府和醫療保障局網站。

　　1.2研究方法

　　1.2.1對比分析法

　　通過梳理歸納全國31個省會城市的門診特殊疾病政策，對比分析不同地區門診特殊疾病政策的保障范圍、待遇水平，歸納門診特殊疾病政策發展的總體趨勢，為門診特殊疾病政策市級統籌方案設計提供思路。

　　2結果

　　2.1H市門診特殊疾病政策現狀

　　2.1.1病種數量和范圍差異較大

　　H市職工醫保中，各統籌區都設置了門診慢性病補助和門診特定病補助，但納入的病種數量及類型差異較大，4個統籌區都納入的病種僅有6種(見表1)。

　　H市居民醫保中，C區和D區設置了門診慢性病補助項目，A區、B區和C區設置了門診特定病補助項目，各統籌區納入的門診慢性病、門診特定病的病種數量及種類也存在較大差異(見表2)。

　　2.1.2門診特殊疾病待遇差異較大

　　職工醫保中，各統籌區門診慢性病、門診特定病的待遇保障差異較大。門診慢性病方面，A區和B區不設起付線，C區和D區起付線分別為800元、1000元;報銷比例差異不大，均在70%~80%;封頂線差異較大，A區和B區在職人員、退休人員分別為800元/年、1000元/年，而C區為5000~8000元，D區暫不封頂，各統籌區患者患兩種及以上門診慢性病時，病種封頂線會不同程度提高。門診特定病方面，各統籌區病種數量較少，均不設起付線，報銷比例也較高，均在70%~100%;A區和B區針對不同疾病設置2400~3200元/年的封頂線，其余兩個統籌區暫不封頂。

　　居民醫保中，各統籌區門診慢性病和門診特定病的待遇差異也較大。門診慢性病方面，A區和B區暫無門診慢性病待遇，C區和D區的起付線、報銷比例和封頂線差異均較大。門診特定病方面，A區、B區和C區均不設起付線，報銷比例在70%~85%，封頂線差異較大，D區暫無門診特定病待遇。

　　2.2統籌設計方案

　　基于各省市經驗，對H市門診特殊疾病政策進行優化設計。將現行門診慢性病和門診特定病合并為門診特殊疾病，統一職工和居民的覆蓋范圍，基于各縣級統籌區待遇水平，按照多數原則，設計各病種的待遇水平(見表3)。

　　2.3方案合理性評價

　　基于H市醫保結算明細數據，從參�；颊叩氖芤媲闆r、疾病經濟負擔、醫�；�金運行情況等方面構建評價指標體系，對現行政策和統籌設計方案待遇水平進行分析，并采用TOPSIS法分析指標體系的數值矩陣，從而選擇最優待遇水平方案。

　　2.3.1指標評價結果

　　在享受待遇人數方面，實行統籌方案后，方案1和方案2享受待遇人數分別增加15740人和21303人。在未滿限額人數占比和實際報銷比方面，方案1中未滿限額人數占比(-2.70%)和患者實際報銷比(-2.29%)均有所降低;方案2中未滿限額人數占比和實際報銷比分別提高45.25%和13.72%�？梢�，方案2在保障范圍和實際報銷比方面較方案1更有優勢，有助于進一步提高患者報銷水平、降低用藥負擔。

　　在統籌基金支出方面，方案1人均統籌基金支出減少780.76元，降幅39.59%;統籌基金支出總額減少18175.71萬元，降幅35.89%。方案2人均統籌基金支出減少305.86元，降幅15.51%;統籌基金支出總額減少4305.01萬元，降幅8.50%。可見，門診特殊疾病統籌方案在擴大保障人員范圍，提高參保人員待遇的前提下，還能減少統籌基金支出，緩解基金支出壓力。另外，與方案1相比，方案2在減少統籌基金支出方面效果欠佳。究其原因，C區和D區原來的門診慢性病政策納入了尿毒癥等重癥疾病，方案1和方案2沒有將其納入，因此C區和D區的統籌基金支出總額出現大幅下降。

　　2.3.2TOPSIS法綜合評價

　　由于不同方案對各指標的影響程度不同，很難從數值上判斷哪個方案帶來的利益最大，因此本研究通過TOPSIS法評選最優待遇水平方案。結果顯示，綜合評價門診特殊疾病的待遇水平統籌方案，方案2最好，其次為方案1，現行政策最差(見表4)。

　　3討論與建議

　　3.1合并及擴大病種范圍

　　鑒于我國目前門診特殊疾病政策碎片化的現狀，應統一合并門診特殊疾病和門診慢性病，提高統籌層次，以便于醫保經辦機構管理。對全國31個省會城市門診特殊疾病政策的梳理歸納發現，各地普遍將碎片化政策進行統一，其中23個城市將所有在門診治療的特殊疾病合并統稱為門診特殊疾病或門診慢性病。本研究結果顯示，病種合并后，享受待遇的患者人數會明顯增多。同時，也需在保證醫保基金可持續發展的情況下，擴大病種范圍，惠及更多的門診特殊疾病患者。

　　3.2統一職工和居民醫保病種范圍及數量

　　基于公平性和福利經濟學角度，職工和居民醫保設置相同的病種范圍和數量，有利于縮小不同經濟水平人群之間的待遇差異，增加社會整體福利。目前，我國已有20個省會城市實現了職工和居民門診特殊疾病病種的統一，只是在某些特有疾病上有所差異。下一步，可基于多數原則和統籌原則，對職工和居民門診特殊疾病病種范圍及數量進行統一規劃設計，進一步提高職工和居民門診特殊疾病保障待遇的一致性。

　　3.3適當提高待遇水平

　　本研究以省會城市門診特殊疾病政策為基礎，以待遇不下降為原則，進行門診特殊疾病補償政策研究。結果顯示，在綜合各縣級統籌區政策的基礎上，適當提高門診特殊疾病的待遇水平，能較好地保障參�；颊叩拇�遇，且對醫�；�金的影響較小。同時，對不同醫療機構的報銷比例設置方法、最高支付限額的設置模式進行探索，并未發現不同模式之間存在顯著差異。因此，基于政策的簡潔性，建議不區分醫療機構級別，設置統一的門診特殊疾病報銷比例，最高支付限額采用費用封頂線。——論文作者：鐘港棚1，徐偉1，劉朝一1，路娜娜1，杜雯雯1

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