發布時間：2021-01-07所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：頸椎骨折伴脊髓損傷屬于脊柱外科的一種常見急癥，病情常較嚴重而復雜，患者在短期內往往不能接受，加之長期臥床，并發癥較多，給患者帶來巨大的身心創傷，使患者喪失全部或部分生活自理能力及生活的信心，甚至造成死亡或終生殘疾。為了減少并發癥及患
摘要：頸椎骨折伴脊髓損傷屬于脊柱外科的一種常見急癥，病情常較嚴重而復雜，患者在短期內往往不能接受，加之長期臥床，并發癥較多，給患者帶來巨大的身心創傷，使患者喪失全部或部分生活自理能力及生活的信心，甚至造成死亡或終生殘疾。為了減少并發癥及患者的痛苦，提高生活質量，規范化的急救處理及護理就顯得尤為重要。本文對頸椎骨折伴脊髓損傷的急救處理及護理進展進行綜述。
關鍵詞：頸椎骨折 脊髓損傷 急救處理 護理進展
頸椎骨折伴脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導致的損傷，在損害的相應節段出現各種運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應改變，是一種非常嚴重的損傷〔1〕，由于頸髓和延髓相連，因此頸椎骨折伴脊髓損傷在脊椎骨折中是最為嚴重的，可造成高位截癱，且如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發生呼吸困難、呼吸麻痹和呼吸道機械阻塞而致患者迅速死亡。因此對于此類病人的早期急救處理，以及正確合理的護理措施，是減少該病死亡率、降低傷殘率及并發癥的重要保證。
1急救處理
1.1病情初步評估：急救人員到達現場后，立即檢查呼吸道是否通暢、呼吸頻率、節律、意識、瞳孔、循環狀態、血壓、脈搏、四肢活動等對傷情作出初步判斷。及時發現傷情重點.如患者嘔吐迅速清除口腔、呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢�；杳曰颊咴跈z查時切勿輕易托起頭部檢查頸部抵抗。如患者頭頸有外傷立即予頸托等頸部制動。清除呼吸道的血凝塊、分泌物，保持呼吸道通暢。松開患者的衣領.避免氣管受壓。給于面罩或鼻導管給氧。若患者出現呼吸表淺，頻率減慢，胸悶加重或不能自主呼吸時，提示高位頸脊髓損傷，膈肌麻痹，應盡早氣管切開〔2〕。
1.2正確搬運患者：患者制動并平臥，現場予以頸托固定，采用四
人搬運法移動患者， 一人用雙手及前臂固定患者的頭頸部，一人雙手托患者肩部及胸部，一人用雙手托腰部及臀部，一人用雙手托腘窩及小腿部， 由一人發出指令四人合力托起患者，保持脊柱平直〔3〕。 將患者搬運至脊柱板上后用沙袋固定頭部，以防止患者頭部移動而加重損傷。
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1.3 嚴密觀察患者病情變化： 給予心電監護，密切觀察患者的生命體征，特別是呼吸及血氧飽和度，予以氧氣吸入2~3 L/min，保持呼吸道通暢。備好吸引器和氣管切開包，如出現呼吸困難、紫紺等缺氧表現時要予以吸痰并報告醫生。密切觀察患者的肢體活動度及感覺、肌力情況并做好記錄。
1.4 建立靜脈通路： 使用留置針穿刺，保持靜脈通道通暢，如有面色蒼白、冷汗、口干、血壓下降等休克表現時，要建立兩路靜脈通道，快速補液。轉送途中.將患者與平板之間用寬帶妥善固定.盡量減少因顛簸對脊髓的損傷〔4〕。加強途中監護，發現問題，及時處理。保持呼吸道通暢，控制輸液量和輸液速度。因為脊髓損傷的患者對溫度的感知能力差，所以冬季轉送時要注意保暖，保證安全送達醫院。
2護理措施
2.1 心理護理： 由于患者突然遭遇意外事故，身體上承受較大痛苦，還面臨致殘和死亡的可能，另外擔心手術意外和預后不佳，擔心殘廢甚至死亡。因此患者不敢面對現實，產生悲觀情緒。要關心體貼患者，幫助其正確認識疾病，積極配合治療。對待患者態度和藹，語速中等，耐心傾聽患者的訴說;介紹有關病情、手術必要性及治療方案，獲得患者和家屬理解并配合;隨時向患者介紹病情變化和處理情況，使其正確對待并充滿信心;向患者及家屬介紹成功手術的案例，增強患者的康復信心。
2.2 體位護理： 受傷后應保持患者頸椎的穩定，用頸托固定頸部，頸部左右側各放一沙袋固定頭部，以防頭、頸部轉動，翻身時采取軸線翻身法，即應使頭、頸和軀干部保持在同一平面〔5〕，以保持頸椎固定不變，側臥位時，頸部墊枕，避免過度屈伸和旋轉，防止頸椎損傷加重。
2.3 呼吸道護理
2.3.1 進行氣管、食管推移訓練：對于需要頸椎前路手術患者，氣管推移訓練是術前很重要的一環節，手術暴露過程需要牽拉內臟鞘，如果不訓練將引起術中視野小，并出現嗆咳、呼吸困難等危險。張風清等〔6〕 研究證實，手術氣管推移訓練可消除以上情況，降低手術風險性。自患者入院之日起進行，患者于仰臥位，枕頭墊于肩下，頭稍后仰，護士站在患者右側，用 2 ~4 指指端插入胸鎖乳突肌內側緣內臟鞘和血管神經鞘之間，將氣管、食管持續向右側推移，開始用力盡量緩和，每次訓練 5 ~10 min，每次間隔 2 ~3 h，由輕到重，逐漸增加到 40 ~ 60 min，每日 4 次，用力稍加強，盡量把氣管和食管推移超過中線，訓練到氣管推移松弛不發生嗆咳 〔7〕。 若出現咳嗽、 聲音嘶啞則要堅持，最終目標要將氣管、食管推移過中線，從而減少并發癥及術野的暴露。
2.3.2 呼吸功能訓練： 通過呼吸肌功能鍛煉，對于頸椎損傷患者可增加通氣量，增強呼吸肌收縮力量，增強咳嗽、咳痰的能力，提高呼吸肌抗疲勞能力。①人工阻力呼吸訓練:采用吹氣球練習，鼓勵患者一次性將氣球吹得盡可能大，放松5 ~10 s，然后重復上述動作。每次10 ~15 min，每日3 次。根據具體情況逐漸增加次數和時間。②最大呼氣訓練: 囑患者采取深而慢的呼吸動作，經鼻吸氣腹部鼓起、 經口呼氣腹部內收，呼氣時嘴唇皺起，如吹哨〔8〕。呼氣時間比呼吸氣時間長 1 ~2 倍。觀察口唇動作是否合適、正確，吸氣和呼氣時間比是否正確，要盡量做到深吸慢呼，縮唇程度以不感到費力為適度。 每天 3 ~4 次，每次練習 10 min，以達到呼吸肌鍛煉及改善肺功能的目的。 ③有效咳嗽練習: 先深吸氣，然后連續小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，最后用力咳嗽，將痰排出〔9〕。對無力咳痰者，先用右手食指和中指按壓總氣管 (相當于天突穴)，以刺激氣管引起咳嗽, 或用雙手壓迫患者的胸腹部，囑患者用力咳嗽，以加強膈肌反彈的力量，排痰效果較好。3 種方法既可有機結合，也可單獨應用。
2.3.3 術后呼吸道管理
2.3.3.1 病室要求： 術后將患者安置在監護病房，嚴格控制陪伴或探視者的出入。在夏天使用空調時，每天至少開窗通風 2 次，保持室內空氣新鮮，適宜溫度濕度。床旁配備急救車，氣管切開包、吸痰器，以備必要時使用。
2.3.3.2 保持呼吸道通暢： 由于頸椎損傷伴脊髓損傷后常使呼吸功能障礙，肋間肌和腹肌麻痹，肺膨脹不全，氣體交換量大幅度下降，再加上長期臥床，痰液引流不暢，肺及氣管內分泌物不易排出，容易導致墜積性肺炎。呼吸道護理措施主要包括: ①應保持呼吸道通暢，密切觀察缺氧情況。鼻導管吸氧者保持鼻導管通暢，每天更換鼻導管 1 次。持續性低流量吸氧, 2 ~ 3 L/ min，以提高血氧飽和度和氧分壓。 ②鼓勵患者進行深呼吸 (腹式呼吸+縮唇呼吸)、 有效咳嗽等訓練，扣擊背部，以利痰液松弛，促進肺膨脹和排痰。痰液黏稠時給予氧氣霧化吸入。在霧化吸入治療過程中，患者病情允許的情況下，盡量采取頭高腳低位，床頭抬高 15 ~30°，可使膈肌下移，增大氣體交換量，增加呼吸深度，有利于霧滴在終末支氣管沉降。 ③伴肺不張時，可用導管吸出氣管或支氣管內分泌物，必要時通知醫生在支氣管鏡下吸痰。
2.3. 3.3 呼吸困難緊急情況處理： 頸部外傷合并急性脊髓損傷的病人圍手術期死亡率較高，呼吸衰竭是造成患者死亡的主要原因。有報道， 頸脊髓嚴重損傷可引起遲發性窒息，在病情好轉后出現呼吸困難，尤其在睡眠狀態下易引起窒息應引起注意〔10〕。 呼吸功能障礙發生的原因: ①脊髓損傷造成呼吸肌麻痹。②頸椎骨折患者截癱，腸脹氣，肺膨脹功能不全，加重呼吸困難。③患者咳嗽無力，影響分泌物排出， 造成氣道阻塞，嚴重者肺不張，即可直接影響呼吸功能，又可導致肺部感染，加重呼吸功能障礙。④手術過程中氣管插管，牽拉刺激造成喉頭、 氣管血管神經性水腫，阻塞氣道。
2.4 飲食護理： 患者因頸椎骨折、術中牽拉食道、頸椎牽引或長時間臥床而影響進食，大多數患者會出現消化功能不同程度的降低，表現為食欲不振、體重下降等。因此，應注意患者飲食護理，補充所需的營養，增強機體的抵抗力，促進骨折、神經損傷的功能恢復〔11〕。一般術后早期有消化道應激性潰瘍的可能，故而應限制飲食，但需要靜脈補充所需的營養成分;觀察3、5天后無異常，可以給予流質飲食。進食時應囑患者少量多餐，進食富含維生素、蛋白質食物，注意防止嗆咳。術后2、3周左右即可逐漸改為正常飲食，給予高能量飲食〔12〕。因長久臥床患者缺乏運動，常伴有便秘，可囑患者多吃香蕉、蜂蜜、芹菜通便，也可服用中藥補益脾胃、行氣通便。
2.5切口及引流護理： 頸部血管豐富，頸椎為松質骨難以止血，故術后需要留置引流管并妥善固定保持有效引流。注意引流液的色、量變化。一般術后引流液多為暗紅色，量不超過100ml，若顏色持續鮮紅色，可考慮是否存在血管滲漏破裂，需要重新止血。如果引流液清
亮，且引流量無減少，則存在腦脊液漏的可能，應及時報告醫師并采取相應措施處理。若患者術后切口周圍紅腫，且引流液流量加大并顏色渾濁，需要注意引流口周圍是否有炎癥感染或血腫可能。應保持傷口周圍清潔干燥，隨時更換無菌敷料。
2.6 神經功能觀察： 術后繼續使用神經營養藥物，密切觀察患者四肢感覺、運動及括約肌功能，感覺平面較術前有無下移，肌張力較前有無減輕，肌力有無增加，肢體活動度是否變大，大小便能否自我控制等，都需要給予詳細記錄，用于制定進一步的治療護理計劃〔13〕。早期協助患者進行四肢肌肉及關節活動，給以肌肉按摩，改善局部血液循環，促進組織修復。晚期鼓勵患者進行伸屈膝關節鍛煉。每日活動數次，以不產生疲勞感為準，逐漸增加活動次數與時間，活動范圍由小到大，達到恢復生理功能的日的。患者出院時應做好出院指導，促使病人功能獲得最大的恢復。
2.7 泌尿系護理： 對尿儲留及尿失禁的患者，要及早訓練膀胱功能，使患者仰臥、兩腿屈曲、腹壁放松、膀胱不要過于充盈、根據具體情況用掌部有節律地由輕到重按摩膀胱區以幫助膀胱收縮排尿，反復多次形成條件反射，建立自主節律性膀胱，對長期保留導尿的患者，還要定時更換尿管及尿袋，按時開放和關閉尿管，并且每日用生理鹽水 250m l+慶大霉素 8 萬 u 沖洗膀胱、用碘伏棉球擦洗尿道口及導尿管每日 2 次，注意會陰部清潔，鼓勵患者多飲水防止尿路感染。
2.8 皮膚護理： 因患者長期臥床，要積極預防壓瘡的發生�；颊呖墒褂脷鈮|床。每 2 h 更換臥位，保持床鋪平整、干凈，做好皮膚護理，定時按摩受壓部位;翻身時要采用軸線翻身法，防止脊柱扭曲;頸椎骨折者防止頸部受壓，可用棉圈墊空，使用頸托者觀察頸托邊緣有無壓痕 [2] 。
小結 通常情況下頸椎骨折伴脊髓損傷都是由于外傷引起，容易引
起高位截癱，患者必須長期臥床經過有效的治療后才能康復。該疾病并發癥較多，致殘率較高，會給患者的心理、生理以及生活質量造成嚴重影響。臨床經驗顯示，對患者實施有效的急救措施及護理措施有利于提高臨床治療總有效率，促進患者運動能力恢復，改善患者的生活質量。——論文作者：高珍珍
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