發布時間：2014-09-09所屬分類：管理論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：一般而言,在醫療損害訴訟中,要證明患者在醫療過程中死亡、殘疾及其他損害后果較為容易,但要證明患者所受的損害后果是醫療機構及醫務人員的醫療診治行為所致,即二者存在因果關系,對于一般患者而言,很難以證據證明。因此同是否具有醫療過錯舉證責任一樣,
摘要：一般而言,在醫療損害訴訟中,要證明患者在醫療過程中死亡、殘疾及其他損害后果較為容易,但要證明患者所受的損害后果是醫療機構及醫務人員的醫療診治行為所致,即二者存在因果關系,對于一般患者而言,很難以證據證明。因此同是否具有醫療過錯舉證責任一樣,對其也采取舉證責任倒置原則,即由醫療機構證明其醫療行為與患者人身損害之間不存在因果關系。
一、醫療損害民事責任的成要件
這里所謂的構成要件,是指構成侵權應當承擔民事賠償責任的必要條件,這些條件必須同時具備�！肚謾嘭熑畏ā返谖迨臈l規定:“患者在診療活動中受到損害,醫療機構及其醫務人員有過錯的,由醫療機構承擔賠償責任。”據此,醫療損害民事責任構成要件可以概括如下:
1.患者損害事實的存在。民法上所指的損害,不僅包括物質上的損失,也包括精神上的損失,即“民事權益受到侵害”。作為醫療損害是指患者在醫療機構的診療護理過程中,因醫療機構及醫務人員的行為而給患者所造成的利益減少的不良后果,具體表現為患者的死亡、殘疾、增加病痛、延長治療時間等并由此所造成的財產上的減損及患者和家屬精神上的焦慮、憂愁、苦惱等實際損害。
值得一提的是,《醫療事故處理條例》第4條將醫療事故分為四級,其中作為兜底條款而對其他造成患者人身損害情形加以涵蓋的第四級醫療事故界定為“造成患者明顯人身損害的其他后果的”,對應《醫療事故處理條例》第49條“不屬于醫療事故的,醫療機構不承擔賠償責任”的規定,顯然該規定顯得過于苛刻。因為我國《民法通則》規定,只要行為人的過錯造成他人的人身損害,就需要承擔民事責任,并未限定這種傷害必須是“明顯”;此外,有時患者遭受了死亡、殘疾以及器官組織損傷導致功能障礙之外的其他人身損害的,雖然此種損害非常嚴重但需經過一定的時間才能顯現出來,而依《醫療事故處理條例》卻可能構不成醫療事故從而得不到相應賠償。而《侵權責任法》將其修正為只要“患者在診療活動中受到損害”,在醫療機構及其醫務人員有過錯的前提下,醫療機構就將承擔賠償責任。很明顯,《侵權責任法》的規定對患者而言更加合理而人性化。
2.醫療機構及其醫務人員有過錯。這也是醫療主體承擔醫療損害責任的歸責原則和最終要件。法律概念里的過錯包括故意和過失兩種形式,但在醫療損害民事責任中,醫療機構及醫務人員的過錯只有過失一種形式,即在醫療損害民事責任中,患者的損害事實只能是由醫療機構及醫務人員的過失造成的。因為如果醫療機構及醫務人員由于主觀故意造成患者損害后果的,就構成了故意傷害或故意殺人,屬于刑事責任,應由《刑法》來調整,當不在醫療損害民事責任的范疇內。醫療損害中的過失,包括疏忽大意的過失和過于自信的過失兩種。對于醫療機構及醫務人員主觀上是否有過失應以其所應盡的注意義務為標準,同時也要綜合考慮醫療環境、醫療嘗試及醫學的發展現況。
在醫患關系中由于雙方所處地位關系的特殊性,醫療機構及醫務人員主觀上是否存在過錯適用舉證責任倒置原則。同時《侵權責任法》又明確加以規定“因下列情形之一的,推定醫療機構有過錯:(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”
3.患者的損害事實與醫療機構及醫務人員的過錯之間具有因果關系。醫療損害必須與醫療行為之間存在必然的因果關系,否則醫療行為便不存在損害事實。因果關系是確定醫療損害民事責任的必要條件之一,如果患者的損害事實與醫療機構及醫務人員的主觀過錯間沒有因果關系,那么醫療機構及醫務人員就不承擔民事賠償責任。
需要說明的是,這里的因果關系并非僅限定于直接因果關系。因為如果依直接因果關系的要求,如果醫療機構及醫務人員的行為是患者受損害的間接原因時,醫療機構就無需承擔責任。這顯然是有失公平的。因為盡管間接原因只是對結果的發生具有某種可能性,但其本身仍然屬于造成結果發生的原因之一,并非完全沒有關聯,況且直接原因與間接原因在一定條件與環境下還可以相互轉化。事實上,因果關系中既存在一因一果的的簡單情形,更大量存在一因多果、多因一果或多因多果等復雜情形。醫療損害本身就是患者自身體質、醫學技術水平、醫療機構及醫務人員的行為、法律的適用等多項復雜因素交錯其中的問題,簡單地依據原因力去區分所謂的直接原因與間接原因很難做到。因此,只要醫療機構及醫務人員的過失行為與患者的損害結果之間有因果關系存在,就應依法承擔相應的民事責任。
如醫療機構舉證不能就應認定二者具有因果關系,醫療機構應承擔損害賠償責任。對此,最高人民法院2001年12月公布的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第4條明確規定:“因醫療行為引起的侵權訴訟,由醫療機構就醫療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”
二、醫療損害民事責任的免責事由
對于醫療損害,醫療機構一般應承擔民事賠償責任。但在一些特殊情況下,雖然患者有損害,醫療機構卻可以免責。對此,《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》都作出了相應規定�！肚謾嘭熑畏ā返�60條明確規定:“患者有損害,因下列情形之一的,醫療機構不承擔賠償責任:(一)患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療;(二)醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務;(三)限于當時的醫療水平難以診療。前款第一項情形中,醫療機構及其醫務人員也有過錯的,應當承擔相應的賠償責任。”《侵權責任法》在這里提到了三種情形下醫療損害民事責任的免責事由。筆者認為除此之外,《醫療事故處理條例》第33條所規定的的六種不屬于醫療事故的情形,在一定條件下仍然可以作為醫療損害民事責任的免責事由。事實上,《侵權責任法》第60條就是對《醫療事故處理條例》第33條的第(五)、第(一)及第(三)項的進一步完善。此外,依據相關法律法規,在特定情況下仍不乏醫療損害民事責任的免責事由。在此,筆者一并作如下論述:
1.患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療從而導致患者損害的醫療機構免責�；颊叩结t療機構就醫是患者的權利,同樣患者就醫后,配合醫療機構進行符合診療規范的、必要的醫學常規檢查及診治等診療活動是患者及其近親屬的義務,這樣做的目的最終也符合患者的診療利益。但是,如果是由于患者及其近親屬的不予配合而延誤診療導致不良后果的,則患者的不良后果與醫療機構及其醫務人員的行為之間沒有因果關系,醫療機構對此損害不應承擔賠償責任。這里所謂患者及其近親屬的不予配合是指其主觀上具有過錯,具體表現為故意或過失行為。當然如果醫療機構及其醫務人員對這種不良后果的發生也有過錯的,則不能完全免除醫療機構的賠償責任,而只能適當減輕賠償責任。此時應依醫療機構及醫務人員在不良后果的產生中所起的作用(原因力的大小)來確定其相應的賠償責任。
2.醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務的醫療機構免責。對生命垂危急需搶救的患者而言,“時間就是生命”。這里所謂的“緊急情況”必須具備兩個構成要件:其一是必須情況緊急,患者存在生命危險,這種危險迫在眉睫;其二是此時的緊急醫療措施應當是限于迫不得已,即當時沒有任何其它更好的救助措施可以實施,醫療機構及其醫務人員已經盡到合理診療義務。反之,如果在救助的時候,明顯存在對患者來說可能更好的救助措施和方法,而醫務人員卻采用了給患者造成損害的醫療措施,即對這種損害的造成具有故意或重大過失,則醫療機構當然應對患者的損害后果承擔相應的責任。
3.限于當時的醫療水平難以診療的醫療機構免責。即在當時醫學科學技術條件下,發生無法預料或者不能防范的不良后果。從理論上講,醫學科學技術水平的發展是永遠滯后于醫療實際需要的。因此,在醫療活動中,由于受科學技術發展水平的限制,可能會發生無法預料或不能防范的不良后果,如并發癥、副作用等。這些不良后果是醫療機構及其醫務人員在主觀上無法預料的,即使預料到了也不能預防,既主觀上無過失。
4.在醫療活動中,由于患者病情異�；蛘呋颊唧w質特殊而發生醫療意外的醫療機構免責。因患者病情異�；蛘呋颊唧w質特殊而發生了不良后果,是否免除醫療機構的責任,不能一概而論。所謂構成醫療意外的,是指這種不良后果必須是醫務人員難以預料和防范的,即醫務人員已盡到注意義務仍不能避免發生損害后果的才能免除責任。而如果醫務人員明知患者具有特殊體質卻于治療中不加預防而導致不良后果的,則不能免除醫療機構的責任,既不構成醫療意外。
5.因不可抗力造成不良后果的醫療機構免責。我國《民法通則》第153條規定:“本法所稱的不可抗力是指不能預見、不能避免并不可克服的客觀情況。”不可抗力在大多數國家的合同法和債權法上都被承認為一種抗辯事由。我國《民法通則》第107條亦明確規定:“因不可抗力不能履行合同或者造成他人損害的,不負民事責任,法律另有規定的除外。”因此在醫療活動中,因不可抗力給患者造成不良后果的,醫療機構不負賠償責任。但應予注意的是醫療機構在援引不可抗力免責的時候,需要完全符合不可抗力的適用條件,不能夠隨意擴大不可抗力的適用范圍。
6.患者的知情同意也可以作為醫療損害民事責任的免責事由�！肚謾嘭熑畏ā返�55條明確規定:“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的,醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說明的,應當向患者的近親屬說明,并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務,造成患者損害的,醫療機構應當承擔賠償責任。”該條款規定了患者的知情同意權,如果醫療機構及醫務人員違反此條款造成患者損害的應負賠償責任。同樣在醫療機構及醫務人員認真履行了該條法定義務后,也同樣應該享有免責權,即患者的知情同意可以作為醫療損害民事責任的免責事由,但是在具體使用上應當有所限制。首先,如果所采取的醫療措施可能給患者造成損害,必須如實向患者或其近親屬說明;其次,在存在其他的救助措施時,也應當向上述人員說明;再次,必須征得上述人員的明確同意。只有在具備上述條件的時候,當事人的知情同意才能夠成為免責事由。如果在有條件征求上述人員的意見而沒有征求其意見或在上述人員拒絕采取相應的緊急醫療措施之后,依然采取了這種醫療措施給患者造成損害的,應當承擔民事賠償責任。
SCISSCIAHCI
