發布時間：2021-11-13所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]左歸丸、右歸丸是張介賓治療腎臟陰陽虧損的重方，既往對二方的組方討論多局限于君、臣、佐、使的配伍理論、藥物功效及統計分析，至于二方如何創制的問題著墨不多。認為從張介賓醫學思想的傳承以及對藥物的認知方面分析，左歸丸、右歸丸其實是張介賓取六味之意，
[摘要]左歸丸、右歸丸是張介賓治療腎臟陰陽虧損的重方，既往對二方的組方討論多局限于君、臣、佐、使的配伍理論、藥物功效及統計分析，至于二方如何創制的問題著墨不多。認為從張介賓醫學思想的傳承以及對藥物的認知方面分析，左歸丸、右歸丸其實是張介賓取“六味之意”，并依其真陰學說為核心，參以個人用藥體悟而創制的新方。左歸丸、右歸丸在醫方結構上具有同根的特點，用藥之法也與《類經》和《景岳全書》中的記載相合，可視為張介賓將醫理融于臨證遣方的一種結果。
[關鍵詞]方劑史;張介賓;左歸丸;右歸丸
援儒入醫，注釋醫經，用醫經之理敘構方之道，是宋明醫家方論的特色。作為明代援易入醫的醫家代表人物，張介賓對命門學說的詮釋帶有強烈的儒學色彩。他將宋代儒醫對臟腑本體的哲學思考引入到醫學詮釋，并運用到新方創制中。這一特點在其“新方八陣”補陣中左歸丸、右歸丸的創制上多有體現。后世醫家雖也留意到左歸丸、右歸丸與命門及陰陽學說間的密切關系，但論述仍偏重于對二方方義及臨證論述，很少從醫家創制醫方的思想背景入手，結合醫家本人的學術傳承和體悟，對醫方的形成進行探討。有鑒于此，本文從張介賓的醫學思想和著作入手，借鑒知識史的研究方法，對左歸丸、右歸丸的創方過程進行分析，嘗試勾勒二方創立的歷史圖景，探究醫家在特定思想文化背景下創制新方的思路。
1張介賓的創方觀
張介賓(1563-1640)，字會(一作惠)卿，號景岳，別號通一子，山陰會稽(今浙江紹興)人，明末著名醫家，主要醫學著作有《類經》(附《類經圖翼》《類經附翼》)、《質疑錄》、《景岳全書》等�！饵S帝內經》《難經》《傷寒論》是其思想之濫觴。張介賓學有所本，常有發揮，直追宋人法度。在醫學思想形成過程中，深受許叔微、李東垣、薛立齋等人的影響。元明以降，醫學理論的研究逐漸為醫家所重視，特別是以基礎理論指導臨床實踐[1]，這其中張介賓可謂獨樹一幟。張介賓的《類經》《質疑錄》等著作體現出他是一個對醫理深有研究，且喜于發揮探討的人，其與創方相關的醫學思想主要有兩方面。
1.1基于命門的身體觀
張介賓受李東垣脾胃論和許叔微補腎觀的啟發，對臟腑的先后天之說格外重視，如“傳忠錄”中曰:“脾胃為灌注之本，得后天之氣也;命門為化生之源，得先天之氣也，此其中固有本末之先后。觀東垣曰:補腎不若補脾。許知可(許叔微)曰:補脾不若補腎。此二子之說，亦各有所謂，固不待辨而可明矣”[2]53。張介賓正是在研讀和洞察前人醫理的基礎上，進一步闡發脾腎為先后天之本的學說，并由此對命門學說有所闡發，意圖以命門為中心，建立一套凌駕于脾胃之上的氣化體系。曰“命門為天一所居，即真陰之府，……命門在兩腎中間，而不可以獨偏于右。兩腎屬水，有陰陽之分，命門屬火，在二陰之中”[3]446;“命門總主乎兩腎，而兩腎皆屬于命門，故命門者，為水火之府，為陰陽之宅，為精氣之海，為生死之竇。若命門虧損，則五臟六腑皆失所恃，而陰陽病變無所不至”[3]439。從條文分析，張介賓認為，命門與腎，實是一而二、二而一，命門主水火，命門的元氣元精，便是腎中的真陰真陽，其對命門與兩腎關系的認識如圖1所示�？傮w來說，他認為，命門是真陰之府，居兩腎之中，乃人生之太極，有別于左腎右命門之說，命門既含水亦含火，是十二藏化生之源。
1.2反對一味以寒涼之藥耗損真陰
張介賓所處時代正值河間、丹溪之學盛行之際，他指出:“自河間主火之說行，而丹溪以寒苦為補陰，舉世宗之，莫能禁止”[3]444。認為“專用寒涼，伐此陽氣，其害已甚”[2]5，因“陽非有余，陰常不足”，故而反對一味用寒涼之藥耗損真陰。同時張介賓受益于明代醫家薛立齋之處頗多，如扶陽補陰法，他認為，薛立齋常用仲景八味丸作益火之劑，用六味地黃丸作壯水之劑，“獨得其妙”[3]447;但又認為，“二方(仲景八味丸和六味地黃丸)俱用茯苓、澤瀉滲利太過，即仲景金匱亦為利水而設，雖曰于大補之中，加此何害”[3]447。綜上可見，張介賓在醫理上不僅有繼承與發揮，更敢于批判，這在創制新方中也得到了體現，成為其創制左歸丸、右歸丸的思想基礎。
2左歸丸、右歸丸的組方分析
對于左歸丸、右歸丸具體組方細節，張介賓在醫書中有所透露，如其在《類經附翼·真陰論》中明確提出，“用六味之意而不用六味之方”[3]448，這也是后世認為二方化裁于六味的佐證。既往有關左歸丸、右歸丸的研究，對張介賓的原意剖析不足。其實張介賓醫書中類似的線索不在少數，這些原文是他構方思想最直接的體現，也是解讀左歸丸、右歸丸組方思想的重要信息，只有基于此，才能對組方之初的圖景進行知識上的回溯。
2.1“真陰論”中記載的左歸丸、右歸丸
目前學界對于左歸丸、右歸丸的解析大多依據《景岳全書·新方八陣》，其實對于二方更早的記載見于《類經附翼·真陰論》。“真陰論”[3]447-452所記載的左歸丸、右歸丸在具體條文上有幾處不同于其后“新方八陣”[2]1247-1249所載，這恰恰為了解張介賓創制二方提供了額外的線索和信息。其不同有:1)“真陰論”中左歸丸、右歸丸列于左、右歸飲(主治命門陰陽失衡者)之前，而“新方八陣”則反之。說明張介賓在撰“新方八陣”時，已強調命門水火的重要性勝于腎之元陰元陽。2)“真陰論”中左歸丸、右歸丸的組方藥序以“熟地、山藥、山茱萸”為先，與六味地黃丸常規藥序一致。而“真陰論”中左歸藥序與“新方八陣”中略有出入，前者為“熟地、山藥、山茱萸、龜膠、川膝、鹿角膠(二兩)、菟絲(三兩)、枸杞(三兩)”，后者為“熟地、山藥、枸杞(四兩)、山茱萸、川膝、菟絲(四兩)、鹿角膠(四兩)、龜膠”。其中枸杞子、菟絲子、鹿角膠3味藥的劑量也有變化，無疑左歸丸、右歸丸是化裁于仲景八味丸-六味地黃丸一系。“新方八陣”對于左歸丸的組方藥序和劑量的調整，主要還是應和治真陰腎水不足的左歸丸與治元陽不足的右歸丸，在結構上的同根性。同時也與張介賓對于藥物的認識密切相關，如將枸杞子置前，主要是因他認為此藥“滋陰而不致陰衰，助陽而能使陽旺，助熟地最妙”[2]1207。3)“新方八陣”的左歸丸中，龜膠一藥下注有“無火者不必用”，而“真陰論”中沒有，這或許是張介賓對于藥物使用心得的新體現。因他在《景岳全書·本草正》中明確提到，“龜膠善消陽氣，凡陽虛假熱，及脾胃命門虛寒等證，皆切忌之，毋混用也。若誤用，久之則必致敗脾妨食之患”[2]1230。
2.2用六味之意而不用六味之方
此句中的“六味”指六味地黃丸，該方脫胎于《金匱要略》的崔氏八味丸(即仲景八味丸，后世也稱金匱腎氣丸)，由宋代錢乙對崔氏八味丸刪去桂附二藥而成。對于六味地黃丸和仲景八味丸方義與適應癥的認識，不同歷史時期變化較大。金元時，以李東垣《脾胃論》為首確立了臟腑概念，從而對腎的認識發生變化，繼而造成對上述二方方義認識的變化，將健運脾胃的仲景八味丸和補氣血的六味地黃丸視為補腎之方[4]。張介賓對此詮釋無疑是熟悉的，正如其所言“仲景八味丸即益火之劑，錢氏六味丸即壯水之劑”[3]447，這也代表了當時醫界的主流認識。但張介賓的可貴之處在于不拘泥俗規，能知變通。此處“六味之意”并非要探求錢乙之原義，而是另有所指，即益腎升陽之方(仲景八味丸)和滋補腎水之劑(六味地黃丸)，在構方上形成水火互根并存的一對醫方，也暗含腎之陰陽并生互補的一種身體觀認知，這才是張介賓所理解的“六味之意”。同時他認為，在治療“精氣大損，年力俱衰，真陰內乏，虛痰假火等證”[3]447，不應用滲利之品。正如他所言:“第真陰既虛，則不宜再泄，二方俱用茯苓、澤瀉滲利太過，即仲景金匱，亦為利水而設，雖曰于大補之中，加此何害，然未免減去補力，而奏功為難矣”[3]447。故而“不用六味之方”。
2.3張介賓對左歸丸、右歸丸所含藥物的認識
左歸丸、右歸丸可視作仲景八味丸-六味地黃丸一系的化裁，后世醫家雖對其方義有種種分析，試圖闡發張介賓創方原意，但通常無法擺脫六經注我的詮釋風格。這樣的詮釋雖對二方方義有間接幫助，但其實質依然是后世醫家對于張介賓創制醫方時思路的揣測或假設。如要探究左歸丸、右歸丸的形成歷史及原初方義，梳理張介賓本人對于藥物認識不可或缺，也有助于還原其創制醫方時的知識背景。鑒于此，本文以《景岳全書·本草正》[2]1182-1230為依據，對左歸丸、右歸丸所含藥物的主要功效逐一列舉。見表1。
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從表1可見，張介賓對藥物的性味、陰陽屬性、藥效歸經、主治等有明確表述，這一點也反映在醫方創制中。左歸丸、右歸丸中均以熟地黃為君，左歸丸主治真陰腎水不足，藥物陰陽俱用，寓陽中求陰之意;而右歸丸主治元陽不足，部分藥物與左歸丸相同，增補肉桂、附子等藥以助元陽。同時也應注意到張介賓創制的左歸丸、右歸丸在臨證使用時非常靈活，隨癥加減藥物的情況極為常見。在左歸丸隨癥加減中，如遇小水不利時，可加茯苓[2]1248，不再拘泥茯苓、澤瀉的滲利之說;遇大便燥結，去菟絲子、加肉蓯蓉，以去菟絲子助陽固泄之效;遇真陰失守，虛火上炎，則去枸杞子、鹿角膠這類偏熱性的藥物，加用藥性純陰至靜的女貞子、麥冬[2]1248。正如張介賓所言，臨證“當察微甚緩急，而用隨其人，斯為盡善”[3]447-448。
2.4左歸丸、右歸丸主治與組方結構分析
表2示，張介賓遵“六味之意”而創制左歸丸、右歸丸，二方的第一層結構源于仲景八味丸六味地黃丸組方，保留熟地黃、山藥、山萸肉3味藥。左歸丸、右歸丸從屬性看，呈水火相對之勢，但共用藥物達6味之多，構成二方的前兩層結構，也反映出左歸丸、右歸丸同根的變化特征。左歸丸、右歸丸的創制皆受“真陰論”篇影響，張介賓認為，兩腎屬水、命門屬火，陰為有形之體，陽不可無陰，腎水、元陽不足皆以補有形之陰為本。二方的第二層結構可視為對第一層結構的拓展。結構中“鹿角膠、菟絲子、枸杞子”3藥的功效大體為補虛、益精髓，宋代《圣濟總錄》補益門的地黃石斛丸方中就有3藥合用的記載[5]。當然左歸丸、右歸丸畢竟主治不同，雖然二方第一、二層結構藥物組成相同，但其余藥物各不相同。本文試圖將左歸丸、右歸丸中的不同藥物分別歸為第三層結構，也是二方差異之所在�；诖耍疚淖裱瓘埥橘e本人對藥物功效、配屬關系的認識，以及醫方中隨癥加減的論述，對左歸丸、右歸丸的組方結構分別進行分析。左歸丸組方第一層結構由“熟地黃、山藥、山萸肉”構成，如前文所述化裁于仲景八味丸-六味地黃丸一系，取“六味之意”。其中熟地黃補五臟真陰;山萸肉入肝腎二臟，補陰血、益精髓;山藥則補益腎水，并以山萸肉、熟地黃為君。前兩層結構則由“熟地黃、山藥、山萸肉、菟絲子、鹿角膠、枸杞子”6味共有藥物構成。其中菟絲子補髓填精，協山藥澀精固腎;枸杞子可升可降，助熟地黃最妙;鹿角膠益血氣填精髓，善助陰中之陽，為補陰要藥。構成第三層結構的藥物為龜甲膠、川牛膝，龜甲膠性純陰，退孤陽陰虛勞熱，與鹿角膠相配，我們推測似合一陰一陽之道;川牛膝益陰活血，治腰膝酸疼，引諸藥下降，助諸藥之效。
右歸丸組方:第一、二層結構同于左歸丸，但“熟地黃、山藥、山萸肉”似無君臣之別。其中熟地黃、山萸肉(劑量為3兩，左歸丸中山萸肉則為4兩)皆補真陰不足。山藥健脾補虛，澀精固腎，治諸虛百損;枸杞子助陽無動性，以助熟地黃;菟絲子入肝脾腎三經，助陽固泄，輔佐山藥。從第一、二層結構藥物的配屬和功效看，與左歸丸之間確有同根互生的特性。構成右歸丸第三層結構的有“肉桂、附子、杜仲、當歸”4味。其中肉桂、附子與熟地黃同用，起溫補命門，引火歸原之效。從醫方傳承關系看，右歸丸選用肉桂、附子，多本于“仲景八味丸”。肉桂、附子、枸杞子3味皆佐熟地黃，這3味應為右歸丸之主藥。杜仲陽中有陰，其功入腎，強筋骨，善治腰膝酸痛;當歸陰中有陽，為血中之氣藥，陰中陽虛者，該藥能養血，乃不可少，當歸、杜仲配用，既與主治相符，又寓含陰陽平衡之義。
總之，張介賓創制左歸丸、右歸丸，并非一味固守“六味之方”，而是基于對命門的闡釋、真陰論的觀點及對藥物的體認，在繼承以往醫方的基礎上有所發揮，創制出陰陽水火同根互生的左歸丸、右歸丸。
3討論
從左歸丸、右歸丸的創方過程看，其主要針對左腎真陰不足、右腎元陽不足而構，既有學理層面的支持，也與明代醫家群體對腎之身體觀的構建密切相關。二方對后世影響雖不及仲景八味丸、六味地黃丸，但也有部分后世醫家推崇之。如清代醫家徐大椿認為右歸丸是“補腎回陽之劑，為陽虛火發之專方”[6]，清代醫家徐鏞則認為左歸丸乃“三陰并補，水火交濟之方”[7];同時兩位醫家對左歸丸、右歸丸的組方與用藥之意也略有闡發，如徐大椿認為左歸丸中牛膝“兼利二便”，而徐鏞認為左歸丸中“鹿角膠、龜膠補督任之元”[7]。但這都是后世醫家新增的用藥分析，未見張介賓曾有論之。
現代方劑學研究從藥理學[8]和統計學[9]角度對左歸丸、右歸丸的組方進行分析，但實際上古人非常重視方藥知識的傳承，在創制醫方時既有繼承前代醫家的用方用藥經驗，也有個人的發揮，這一點在宋明醫家著作中屢有反映。探討左歸丸、右歸丸的創制無疑為了解明代醫家如何創方提供了一種視角，本文在還原張介賓創制左歸丸、右歸丸的原始之義時，仍有不足之處。左歸丸、右歸丸的組方規律及內在結構部分可通過文獻研讀，結合對醫家本人學術思想的探討加以揭示，這正可彌補現代統計學方法在處理方劑學問題時的不足。當代中醫名家任應秋曾指出，若是“單純的腎水不足證，恐怕左歸丸還是比六味地黃丸更理想些”[10]。因此，我們建議，不妨在臨床上利用實證方法，將左歸丸、右歸丸以及仲景八味丸、六味地黃丸等一系的醫方進行“類方”研究，以進一步明確左歸丸、右歸丸的適應主證，從而將方劑史研究與中醫臨證相結合，推動中醫方劑學的發展。——論文作者：周敏，方曉陽*
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