發布時間：2021-09-04所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要:改革開放四十年來，貴州醫療衛生事業發展迅速、成效顯著。先后經歷了改革起步階段、探索階段、深化改革以及全面發展階段。本文分析研究了各階段貴州醫療衛生事業的發展政策及實施效應，并對四十年來的發展經驗進行了歸納與提升，為新時期貴州醫療衛生事
摘要:改革開放四十年來，貴州醫療衛生事業發展迅速、成效顯著。先后經歷了改革起步階段、探索階段、深化改革以及全面發展階段。本文分析研究了各階段貴州醫療衛生事業的發展政策及實施效應，并對四十年來的發展經驗進行了歸納與提升，為新時期貴州醫療衛生事業進一步發展提供理論依據與政策借鑒。
關鍵詞:貴州;醫療衛生;改革開放
一、環境惡劣、艱難困苦的改革起步階段(1979年至1991年)
改革開放之初，由于歷史原因，貴州基礎設施不足、經濟水平低下、教育科技落后等諸多因素嚴重制約著醫療衛生事業的發展，全省醫療衛生條件較差、設備簡陋、人才稀缺，群眾缺醫少藥的現象十分突出。貴州正是在這樣一個環境差、起點低的醫療衛生發展水平基礎上，開始了艱難曲折的醫療衛生事業改革。
首先，針對長期以來醫療衛生機構“平均主義”和“大鍋飯”弊端，改革的重點是提高醫療衛生機構的工作效率[1]。在貴州醫療機構管理體制方面，通過鼓勵發展集體所有制醫療機構和個體醫療機構，推進醫療衛生事業由國家、集體和個人共同舉辦。在國有醫療衛生機構中試行院(所、站、校)長負責制、干部聘任制和工人合同制等舉措，打破平均主義，提高了工作效率。1979年，在國家衛生部《關于加強醫院經濟管理試點工作的意見》指導下，貴州省在縣級以上醫院實施“定任務，定床位，定編制，定業務技術指標，定經費補助”的內部管理體制改革。1986年，國務院關于衛生改革政策出臺，貴州省隨即制定了一系列衛生改革文件，在全省醫療衛生系統掀起了改革熱潮。貴州省衛生主管部門借鑒農村聯產承包責任制和國有企業責任制改革的經驗，對醫療衛生機構實行放權、讓利、搞活，探索多種形式辦醫，試行院長負責制，實行工資加獎金的分配制度，鼓勵創收激勵自我發展，集中民辦衛生事業補助費搞建設，挖掘醫療衛生機構潛力，擴大和改善醫療衛生服務等。1989年，貴州省各級醫療機構開展標準化、規范化、科學化建設，創建等級醫院。經過這一時期的改革，基本公共衛生網絡初步建立，醫院體制改革逐步并入正軌。在醫療資金的籌措方面，貴州省衛生廳通過實施衛生引資工作，引進世界銀行農村衛生人力開發項目、計劃免疫項目以及國外政府貸款，用以改善農村醫療衛生條件，并且起到了積極效果。
這一時期貴州醫療體制改革的成就表現為:首先，通過“放權讓利”改革的探索，解決了醫院微觀效率低下的問題。開始嘗試性地將市場機制引入到醫療衛生領域，探索通過市場來配置醫療資源的新路子。其次，重點加強了對醫療衛生機構的管理。許多醫療衛生單位開展增收節支的做法，節省了成本，提高了經濟效益，增加了醫療資源利用效率，在一定程度上改善了醫療機構的經濟狀況。同時，通過對醫療機構管理機制進行改革，將現代企業管理方式借鑒到醫院管理中，如建立各種形式的管理責任制，實施院(站、所)長負責制等等，擴大醫院自主管理權，調動醫務人員積極性，改善服務質量，提高工作效率，增強了醫院自我發展的能力，逐步建立起了符合貴州實際的以公有制為主體、多種辦醫形式并存的所有制結構。通過改革增加了醫療衛生供給，提高了醫療服務效率，改善了醫療機構服務態度，一定程度緩解了農村地區基本醫療衛生供需矛盾，也提高了群眾對于現代醫療衛生的認識和需求，使現代醫療技術逐步進入到邊遠地區，為廣大人民群眾衛生健康服務。但是，這一時期貴州醫療體制改革也存在不足之處，在合作醫療制度瓦解后，農村醫療保障制度建設放緩，并明顯滯后于城市。更為嚴重的是，由于醫療衛生的特殊性，在以效率為先的指導思想指引下，致使醫療衛生事業過度市場化，市場資源配置趨利性導致了醫療衛生資源在地區之間、城鄉之間、人群之間的不均衡配置，而醫療機構的趨利行為、資源分配不均、誘導服務需求等一系列的矛盾和問題，不同程度傷害了人民群眾的利益。
二、因地制宜、實事求是的改革探索階段(1992至2005年)
1992年，為了促進全國衛生事業進一步發展，國家衛生部出臺《關于深化衛生改革的幾點意見》，1997年中共中央、國務院頒布了《關于衛生改革與發展的決定》，指引醫療衛生事業發展朝著“人人享有初級衛生保健”的目標邁進。提出這一時期醫療衛生改革與發展的主要任務:一是進行醫療機構市場化改革，二是建立社會醫療保險制度，三是進行醫療機構內部管理機制改革，四是進一步促進農村衛生工作的開展。
在這一階段，貴州省認真貫徹落實中央各項政策和決策，醫療衛生事業改革進入深入探索階段。在醫療機構改革方面，著重加強對醫療機構的監督整頓。90年代初的改革，醫療機構調整內部運行機制，有條件的醫療機構逐漸成為經濟實體，實行企業化管理，同時也帶來諸多負面問題。針對市場化機制對于醫療衛生服務社會公益性所帶來的嚴重影響，自1994年起，貴州省開始嚴格清理、整頓、審核各級各類醫療機構，通過民主監督、紀檢和審計部門的專項監督等形式，防止醫療單位和醫務人員過分追求經濟利益而損害病人權益。在社會保險建設方面，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，提出建立城鎮職工基本醫療保險制度、多層次醫療保障體系和醫藥管理體制配套改革的任務和原則，并在城市建立起統籌賬戶和個人賬戶相結合的基本醫療保險制度。2003年起，進一步貫徹落實黨中央和國務院《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，貴州省開始推廣新型農村合作醫療，[2]當年參保人數即達到113萬人。新型農村合作醫療制度的建立，填補了人民公社制度瓦解后農村醫療保障制度建設的空缺。通過國家基本保障制度的政策扶持，緩解了農村地區人口的就醫經濟負擔，農村群眾就醫困難得以有效緩解，對于醫療衛生事業發展具有重要意義。在公共衛生服務建設方面，1992年起，貴州省與世界銀行農村衛生人力開發項目保持密切合作，在加強農村衛生機構基礎設施建設和開展農村衛生人員業務技能培訓方面取得了突出成績，農村醫療衛生資源數量與質量有了較大的提升。2001年，全省43個重點扶貧縣開始實施縣級醫院建設，群眾就醫不便的問題得到極大改觀。特別是在邊遠貧困地區，醫療衛生資源的逐漸豐富，對于群眾的衛生健康起到了極大的促進作用。
盡管初期的醫療衛生改革暴露出了一些問題，但貴州省各級政府及時調整政策，采取針對性的措施，取得了可圈可點的有益實踐經驗。在堅持國家對醫療衛生事業改革大方向的基礎上，結合各地區特點，發揮各地資源優勢及人民群眾首創精神，不斷摸索出在資金匱乏的邊遠農村醫療制度改革的新路子，創造出貧困地區醫療制度改革的新經驗。然而，這一時期醫療費用增長過快、城鄉醫療資源分布不均、醫療服務水平總體不高等問題顯現，老百姓“看病難，看病貴”的矛盾突出反映出來，進一步促使政府有關部門對之前的改革道路進行反思和總結。此后，貴州省醫療衛生事業改革與發展開始進入深水區。
三、攻堅克難、勇往直前的深化改革階段(2006年至2011年)
2006年6月，針對人民群眾“看病難，看病貴”問題，國務院成立深化醫藥衛生體制改革部際協調工作小組，標志著國家新一輪醫療衛生事業改革研究與統籌協調工作的正式啟動。2009年3月17日國務院正式頒布《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。至此，新一輪醫療體制改革正式拉開帷幕。在黨中央國務院的指導下，貴州省醫療衛生事業改革也進入了一個嶄新的階段。與全國新一輪醫療體制改革同步，2009年貴州省衛生廳、發展與改革委員會、財政廳、教育廳和計劃生育委員會等部門先后制定多項醫療衛生事業改革與推進實施工作方案，進一步確保醫療衛生事業改革推進與落實。
根據黨中央、國務院和省委、省政府的要求和部署，自2009年全省深化醫療衛生體制改革啟動以來，貴州省各地堅持“保基本、強基層、建機制”的基本原則，不斷推進醫療衛生事業發展，得到了廣大人民群眾的擁護和支持，并初步取得了以下成效:第一，全民醫保制度框架基本形成。人民群眾不僅持續享受城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療所帶來的就醫實惠，而且在補助水平、保障范圍、救助力度等方面也在不斷獲得更多優惠。第二，國家基本藥物制度在全省初步建立。全省公辦基層醫療機構全部實施基本藥物零差率銷售，并延伸至村衛生室，以破除“以藥補醫”機制為核心的基層醫療衛生機構綜合改革在全省基本完成，群眾“看病貴”的問題得到了有效緩解。第三，基層醫療衛生服務體系基本建立。全省幾乎全部縣級醫院得到擴建;一萬七千余所標準化的村衛生室建立起來，覆蓋到每一個行政村;基層醫療衛生人才隊伍建設穩步提升;醫療與公共衛生服務條件得到了極大改善。第四，基本公共衛生服務均等化水平顯著提高。包括預防接種、嬰幼兒及孕產婦保健、老年人保健、慢性病健康管理等公共衛生服務項目在內的10項國家基本公共衛生服務面向全省城鄉居民免費提供，有效確保了人口健康素質的穩步提升。第五，公立醫院改革試點積極穩步推進。2010年遵義市被確立為國家第一批公立醫院改革試點城市，圍繞政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開進行了有益探索。2011年起貴州啟動省級公立醫院改革試點，包括黔東南、黔西南、黔南等民族自治州的地區級醫院以及務川、三都、松桃等三個民族自治縣的縣級醫院在內的共22所公立醫院試點改革開始穩定有序推進。第六，國家支持力度不斷加強。在積極推進醫療衛生事業改革的同時，貴州省也在積極爭取國家及衛生部的支持與扶助，這一時期貴州先后與衛生部簽署了包括《關于共同推進貴州衛生事業跨越式發展的戰略合作協議》在內的系列合作項目，為醫療衛生事業發展注入了重要力量。
經過這一時期的改革與發展，貴州省基本搭建起包括覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系在內的四位一體醫療衛生體制建設框架。在省委、省政府的綜合指揮協調以及各級地方黨委和政府的積極推進下，全省醫療衛生事業改革工作扎實而穩定推進，尤其是基層醫療衛生改革取得明顯成效。廣大人民群眾看病就醫的公平性、可及性、便利性得到改善，“看病難、看病貴”問題有所緩解，人口健康素質有了顯著提升，醫療衛生體制改革對于促進農村地區經濟社會發展的作用越來越重要。然而，在取得喜人成就的同時，貴州醫療衛生事業改革仍然任重而道遠，醫療資源總量不足與配置不合理的問題依然存在，尤其是貧困地區醫療醫院配置供給與群眾健康需求的矛盾仍然突出，體制機制創新力度有待提升、以藥補醫的局面仍有待在全省進一步改進，人民群眾“看病難、看病貴”的問題還沒有得到徹底解決。隨著全省醫療衛生事業改革步入深水區，改革的綜合性與復雜性開始進一步顯現，制約醫療衛生事業改革的體制機制和結構性問題日益凸顯，必須通過進一步的全面深化改革加以解決。
四、快速推進、全面發展的改革階段(2012年至今)
2012年黨的十八大提出，“多謀民生之利，多解民生之憂，解決好人民最關心最直接最現實的利益問題”，[3]34“健康是促進人的全面發展的必然要求”。[3]372013年黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中，進一步就深化醫療衛生體制改革明確了重點和方向，具有承前啟后、繼往開來的重要意義。2016年8月，習近平同志在全國衛生與健康大會上發表重要講話，指出:“沒有全民健康，就沒有全面小康。”[4]同年10月，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，就今后健康中國建設的具體內容進行了重要部署，并將醫療衛生體制改革作為健康中國建設重要支撐與保障。同年12月，根據黨的十八屆五中全會關于“十三五”規劃綱要意見和精神，國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，進一步推動醫療衛生事業改革由打好基礎轉向提升質量、由形成框架轉向制度建設、由單項突破轉向系統集成和綜合推進。
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貴州省作為全國脫貧攻堅的主戰場和決戰區，全省各族群眾健康問題是影響經濟社會總體發展的決定性因素。2012年，國務院頒布了國發〔2012〕2號文件，即《國務院關于進一步促進貴州經濟社會又好又快發展的若干意見》，是首個從國家層面系統支持貴州省經濟社會發展的綜合性政策文件。作為指導今后貴州經濟社會發展的綱領性指導意見，文件對貴州省醫療衛生事業進一步細化了目標，貴州省醫療衛生事業進入全面發展階段。黨的十八大以來，貴州先后召開了全省醫療衛生事業發展大會和全省衛生與健康大會，出臺了《中共貴州省委貴州省人民政府關于大力推動醫療衛生事業改革發展的意見》《中共貴州省委貴州省人民政府關于加快推進衛生與健康事業改革發展的意見》等重要文件，各級成立了以黨委、政府主要領導為組長的醫改領導小組，舉全省之力打造健康貴州，以全民健康助推全面小康。2017年12月，貴州省人民政府印發《貴州省“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，進一步就貴州在“十三五”時期這一全面建成小康社會的決勝階段的醫療衛生事業發展與改革做出了重要部署，貴州醫療衛生事業迎來了全面大發展與大改革。
第一，積極推動公立醫院綜合改革。啟動實施了縣級公立醫院綜合改革，到2017年6月底，全省所有公立醫院全部實施綜合改革，實現了公立醫院綜合改革全面推開的目標，公立醫院全面取消藥品加成，調整醫療服務價格，降低部分大型醫療設備的檢查費，建立了通過增加政府補助和調整醫療服務價格，彌補取消藥品加成后形成的政策性虧損的長效補償機制，保障了醫療服務體系的正常運轉。通過推進公立醫院改革、破除以藥養醫、建立分級診療、構建貧困人口“四重醫療保障”等政策措施，極大推進了全省醫療衛生事業改革向縱深發展。其中，貴州余慶縣在公立醫院綜合改革的過程中成效斐然，2017年被國務院醫改辦、國家衛計委、財政部、國家中醫藥局四部委聯合確立為公立醫院綜合改革第二批國家級示范縣，為貴州縣級公立醫院綜合改革探索出了一條可借鑒、可推廣的余慶模式。
第二，全面提升基層醫療建設水平。近年來，貴州在制定全省醫療衛生資源配置標準和醫療衛生機構設置規劃中，優先安排集中連片特困地區縣級中醫院、婦幼保健院、中心鄉鎮衛生院等項目建設。城鄉醫院對口支援、重點�？平ㄔO、遠程醫療政策試點、農村訂單定向醫學生免費培養、全科特崗醫生計劃等項目重點向民族地區、貧困地區傾斜。全面提升基層醫療衛生服務能力，著力解決基層醫療衛生資源總量不足、人才嚴重匱乏、體制機制不活、服務能力薄弱的突出問題。同時，在全省范圍內推進的醫聯體和醫共體建設，進一步促使優質醫療資源由二三級醫院向基層衛生機構下沉轉移。全省標準化鄉村衛生室的建立，進一步夯實完善了基層醫療衛生建設的基礎。
第三，加快推進分級診療制度實施。2016年12月，省人民政府辦公廳印發了《貴州省加快推進分級診療制度建設實施方案》，旨在建成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。2017年以來，全省9個市州已全部開展分級診療試點。至2017年底，全省46家三級醫院與252家二級醫院及501家鄉鎮衛生院建立了醫聯體，建立起由縣級醫院牽頭將鄉、村基層醫院聯合起來的醫共體101個。在地方實踐中，以余慶縣為代表的“1+1+1+1+1”組織模式組建家庭醫生簽約服務團隊模式和銅仁為代表的“管理、服務、責任、利益”縣鄉基層醫療機構一體化管理模式，在分級診療制度實施過程中取得了顯著成效，使優質醫療資源逐漸下沉至基層，在推進基層醫療機構醫療服務能力的同時，有效引導了廣大人民群眾合理有序就醫。
第四，健全完善藥品供應保障制度。大力實施藥品生產、流通、使用全流程改革。調整利益驅動機制，破除以藥補醫，優先使用基本藥物，理順藥品價格，保障藥品安全有效、價格合理、供應充分，極大緩解了長期以來就醫過程中藥價不合理的現狀。2012年版基本藥物目錄的實施，保障了基層醫療機構基本藥物的供應，規范了采購行為。貴州省通過建立省衛生計生委等九部門共同參與的工作協調機制，改進低價藥品價格管理方式，建立了低價藥品清單進入和退出機制和短缺藥品常態儲備制度，確保了常用低價藥品的臨床供應。2017年，貴州省進一步推進新一輪藥品集中采購改革，在全省公立醫療機構推行藥品采購“兩票制”政策，規范了藥品采購行為，進一步防止了藥品價格虛高。
第五，不斷加強民族醫藥事業的發展。民族醫藥是貴州的一大優勢，也是貴州省醫藥產業的特色之一。貴州少數民族在長期的生產實踐中，積累了十分豐富的醫學知識，形成了很多各具特色的民族醫療技術。十八大以來，貴州省委省政府更加重視對于民族醫藥人才培養、基礎理論、機構建設、醫藥產業發展、藥用資源保護和服務能力等方面進行了全面規劃，強化少數民族醫藥制造業擴量提質，在加大少數民族醫藥產業招商引資和引才引智的開放吸納力度等方面取得明顯成績，對建設同步小康、健康貴州、民族團結做出了重要貢獻。在地方實踐中，黔西南州和黔南州分別制定了地方民族醫藥保護與發展條例，黔東南州通過著力培養民族醫藥與健康養生產業鏈，有效發揮了民族醫藥產業在大健康戰略中的地位和作用。
第六，深入推動邊遠地區醫療衛生信息化建設。由于特殊的地理條件限制，就醫難問題是阻礙廣大身處偏遠大山之中的群眾健康水平提升的重要原因。面對基層衛生人力資源總量嚴重不足，結構不合理、分布不均衡，特別是優質醫療資源匱乏的現實困境，貴州省依托大數據發展戰略，充分激發信息化高效便捷、資源共享、機制優化的新動能。2017年已全面完成鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心遠程醫療服務體系的工作任務，在全國率先實現了鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心遠程醫療全覆蓋，建立了縱向貫通、橫向互通、扁平化、零距離的遠程醫療服務體系。遠程醫療服務體系在全省鄉鎮醫療機構中的建立，使得人民群眾無須因為看病就醫而四處奔波，群眾在當地基層醫療機構便可享受到優質醫療資源的服務，降低了異地就醫的經濟負擔。
第七，促進農村衛生隊伍的建設。近年來，通過對“基層醫療服務能力三年提升計劃”“黔醫人才計劃”“醫療衛生援黔專家團”等支援幫扶工作，農村醫療隊伍建設水平不斷上升，農村醫療服務能力獲得了快速發展。2017年組織省內外三級醫院對所有民族自治縣的縣級綜合醫院進行對口幫扶，幫扶率達100%;組織二級以上的醫療機構對564個鄉鎮衛生院進行對口幫扶，幫扶率達100%。同時，2017年國家衛生健康委、國家中醫藥管理局和東部七個省市對我省66個貧困縣人民醫院實現了對口幫扶的全覆蓋，我省全部64家中醫醫院得到了國內三級甲等中醫醫院的對口幫扶。在各種幫扶支援的舉措下，農村醫療衛生服務水平與人民群眾對于醫療衛生需求的差距不斷縮小。
第八，健康扶貧助力脫貧攻堅與全面小康。“因病致貧”與“因病返貧”問題長期以來是貴州脫貧攻堅與全面建成小康社會戰略推進中的一塊“硬骨頭”。2015年，畢節市赫章縣探索出了健康扶貧“赫章經驗”，即構建以新農合基本醫療保障為基礎，整合新農合大病保險、民政計生救助扶助政策的健康保障體系。在“赫章經驗”的引導下，2017年貴州建立農村貧困人口“四重醫療保障”兜底政策，將全省所有建檔立卡貧困人口覆蓋到政策之中，截至2017年底累計救治了257.45萬人次貧困人口，累計共報銷37.47億元，對貧困人口的報銷補償水平超過90%。在對貧困群眾慢性病醫療救助工作中，36種疾病被納入到慢性病醫療救助的范圍之中。通過這一舉措確保貧困群體健康有人管，患病有人治，治病能報銷，大病有救助，有力推進了貴州經濟社會穩定發展。
五、貴州醫療衛生改革和發展經驗總結
第一，堅持把黨和國家的路線方針政策貫徹落實在貴州醫療衛生改革開放的實踐�；仡櫢母镩_放以來貴州醫療衛生事業四十年的歷史，各級黨委和政府始終將醫療衛生事業建設作為改革的工作重點，對人民群眾生命健康的重視程度始終如一。在堅決貫徹執行黨和國家政策方針的基礎之上，并結合貴州的實際，使中央政策精神在貴州貫徹落實、開花結果。特別是在黨的十八大以來，貴州在貫徹執行黨中央的各項醫療衛生政策的過程中，積極探索并建立了一套能夠針對本地區特點的制度體系和工作機制。貴州改革開放四十年來醫療衛生事業發展所取得的成效證明，只有在中國特色社會主義道路的指引下，在黨的方針政策指導下，并結合貴州的實際情況，醫療衛生所面臨的各種矛盾才能順利解決。
第二，堅持把人民健康作為全面建成小康社會的重要組成部分。習近平同志2016年在全國衛生與健康大會中指出，“沒有全民健康，就沒有全面小康”，“健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求”，[5]這一富有廣泛現實需求與深遠歷史意義的精辟論述將全民健康作為全面建成小康社會的前提條件。四十年來，貴州始終將人民健康視為經濟社會發展的重要推動力量，特別是黨的十八大以來，貴州將全民健康擺在更加突出位置，將“健康貴州”建設作為“健康中國”建設的重要組成部分，不斷加大對于醫療衛生事業發展的投入和工作力度，加快推進醫療衛生體制改革，不斷加強對醫療衛生事業的支持力度，努力提高防病治病能力，切實努力維護人民的身體健康和生命安全，實現了人口健康素質水平質的飛躍。
第三，堅持并充分發揮政府在醫療衛生改革中的主導作用。由于醫療衛生事業關系到人民群眾的切身利益，醫療衛生事業的特殊性決定了醫療衛生服務是一種特殊的商品，兼具市場性與公益性的雙重性質。醫療衛生作為一項公共服務，在堅持市場化機制運行的過程中，必須堅持政府的主導作用，不能完全依靠市場化機制來進行調節。改革開放以來，特別是黨的十八大以來，貴州省將“�；�、強基層、建機制”作為醫療衛生事業改革的重心，經過多年的改革與努力，貴州省全民醫保體系基本建成，廣大人民群眾就醫負擔得到了極大緩解。公共衛生服務項目不斷拓展，人口健康素質得到了極大提升。通過推進優質醫療資源的下沉，提高了基層醫療機構的整體醫療服務水平。正是在各級黨委和政府對于醫療衛生事業發展與改革主導把握的基礎之上，貴州省醫療衛生事業才能取得如此成效，人民群眾“看病難，看病貴”問題才得以有效緩解，醫療衛生服務的公平性與可及性得到了極大提升。——論文作者：陳文佼，楊昌儒
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