發布時間：2021-07-05所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 【摘 要】 目的 探討藥學監護模式在妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)患者中的應用效果，為藥物治療臨床路徑的制定提供參考依據。方法 選取2018年于安徽醫科大學附屬婦幼保健醫院接受藥學監護的ICP患者42例為監護組，同時選取2017年本院未行藥學監護的ICP患者48例作
【摘 要】 目的 探討藥學監護模式在妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)患者中的應用效果，為藥物治療臨床路徑的制定提供參考依據。方法 選取2018年于安徽醫科大學附屬婦幼保健醫院接受藥學監護的ICP患者42例為監護組，同時選取2017年本院未行藥學監護的ICP患者48例作為對照組。監護組實施藥學監護模式。分析2組藥物治療情況，比較2組治療前后總膽汁酸(TBA)、總膽紅素(TBiL)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、妊娠結局指標(胎兒窘迫、早產與產后出血等)，并觀察2組藥物不良反應發生情況。結果 ICP患者主要臨床治療藥物包括熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸(SAMe)、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽及甘草酸二銨等，其中監護組未使用甘草酸二銨。監護組多烯磷脂酰膽堿使用率高于對照組(P<0.05);2組其他藥物使用率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。監護組熊去氧膽酸、SAMe用藥療程長于對照組(P<0.05);2組其他藥物用藥療程比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療前2組TBA、TBiL、AST比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但監護組ALT高于對照組(P<0.05);治療后監護組TBA低于對照組(P<0.05);治療后2組TBiL、AST、ALT比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組胎兒窘迫、早產發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組均未發生產后出血、藥物不良反應。結論 臨床藥師參與ICP患者的臨床藥物治療并提供全程藥學監護，可有效改善ICP患者相關生化指標，達到良好的治療效果。
【關鍵詞】 藥學監護，妊娠期肝內膽汁淤積癥，臨床藥徑;合理用藥
妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中、晚期特有的并發癥，以皮膚瘙癢和黃疸為主要臨床表現，血生化檢查提示總膽汁酸(TBA)升高，可伴有肝功能指標異常[1]。ICP患者對脂溶性維生素K吸收減少易引起凝血功能異常致產后出血風險增加，膽汁酸毒性可導致胎兒宮內窘迫、猝死等并發癥的發生率明顯升高[2-3]。臨床路徑通常是針對某種疾病患者在整個住院過程期間的所有相關診療行為進行規范，而藥物治療臨床路徑(簡稱臨床藥徑)是指以患者臨床藥物治療為主線，在明確診斷的前提下，為患者提供規范化、系統化、同質化的藥物治療方案[4]。臨床藥師有必要通過規范化的藥學監護，協助醫師對ICP患者的藥物治療方案進行評估，加強醫囑重整和用藥教育。在評估臨床實踐效果后完善ICP臨床藥徑制度，以期對臨床路徑起到協作補充效果。本研究旨在探討藥學監護模式在妊娠期肝內膽汁淤積癥患者中的應用效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2018年于安徽醫科大學附屬婦幼保健醫院接受藥學監護的ICP患者42例為監護組，排除合并影響肝功能的患者，如脂肪肝、病毒性肝炎、肝膽外科疾病等。同時選取2017年本院未行藥學監護的ICP患者48例作為對照組。監護組年齡20～42歲，平均(29.6±5.4)歲;孕周27.6～38.6周，平均(35.4±2.9)周;住院天數1～17d，平均(6.5±3.0)d。對照組年齡18～39歲，平均(28.2±4.2)歲;孕周28.4～40.4周，平均(36.4±2.9)周;住院天數2～13d，平均(6.0±2.2)d。2組年齡、孕周、住院天數比較，差異無統計學意義(t=1.451、0.665、0.909，P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 監護組實施藥學監護模式，具體實施辦法如下：
1.2.1 建立ICP分級藥學監護方案 以ICP診療規范、臨床指南及藥品說明書等作為參考依據[5-7]，建立分級藥學監護，見表1。通過對ICP患者實施藥學監護，發現并解決潛在的或實際存在的用藥問題，提高藥學監護服務規范化與標準化程度。
1.2.2 藥學監護步驟
1.2.2.1 篩選ICP患者并采集病史 臨床藥師深入臨床進行藥學查房，篩選出住院ICP患者，并通過住院病案管理系統審核醫囑，了解患者一般信息和用藥情況，記錄患者的藥物治療方案。再進行藥學問診獲知患者對藥物治療方案的認知以及用藥依從性，同時依據規范化路徑開展藥學監護和用藥宣教。
采集病史時，除了解患者基本信息外，還需重點關注以下幾個方面：(1)高危因素[5]：是否有慢性肝膽基礎疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬化、膽結石或膽囊炎、非乙醇性胰腺炎;是否有口服避孕藥誘導的肝內膽汁淤積癥病史;是否有ICP家族史者;前次妊娠是否有ICP病史;是否為多胎妊娠;是否經人工授精方式妊娠等。(2)入院時ICP的輔助檢查和實驗室檢查：ICP患者輔助檢查包括皮膚瘙癢與抓痕，黃疸以及惡心嘔吐、食欲不振、腹痛腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀;實驗室指標包括血清TBA水平、肝酶系列、膽紅素指標、病毒學檢查、肝膽B超檢查等。(3)合并病史并做用藥重整：重視患者既往疾病史，特別是合并使用其他藥物治療的患者，臨床藥師對目前使用的所有藥物做用藥整合，包括自備藥，并進行全面分析和評估。
1.2.2.2 實施藥學監護 在參與患者臨床藥物治療過程中，臨床藥師如實記錄用藥情況，對比用藥前患者實驗室檢查指標，評估藥物治療對實驗室指標的改善狀況。
ICP患者合并肝酶指標明顯異常時，應對肝功能進行綜合評估。通常從肝臟合成功能(如人血白蛋白、血漿凝血因子與膽固醇指標)、肝細胞損傷〔通常參考丙氨酸氨基轉移酶(ALT)與天冬氨酸氨基轉移酶(AST)指標〕與膽紅素代謝〔通常參考總膽紅素(TBiL)與直接膽紅素(DBiL)等指標〕3方面入手，結合患者癥狀、體征、影像資料綜合判斷，應仔細權衡用藥風險-收益，再決定是否加用保護肝細胞藥物。
當考慮對患者使用多烯磷脂酰膽堿時，應提醒臨床醫師注射劑型藥物中含有苯甲醇[9]，《國家藥監局關于修訂多烯磷脂酰膽堿注射液說明書的公告》[10]中要求對于多烯磷脂酰膽堿注射液說明書的(孕婦及哺乳期婦女用藥)項增加：(1)苯甲醇可能會透過胎盤屏障，不建議孕婦使用。(2)考慮到缺少母乳喂養女性的相關研究，不建議在哺乳期間使用。故有必要選擇多烯磷脂酰膽堿注射劑時應在患者產后應用且禁母乳喂養。
還原型谷胱甘肽是一種含有巰基的三肽類化合物，主要存在于細胞質中，可激活巰基酶(SH酶)，活化氧化還原系統，促進脂肪、蛋白質、碳水化合物的代謝;可通過轉丙氨基和轉甲基反應，促進膽酸代謝;通過巰基與自由基結合，對體內與部分外源性毒性物質具有減毒作用。
甘草酸制劑是從甘草中提取的有效成分，具有較強的抗炎、增強細胞免疫與免疫調節、保護肝細胞、改善肝功能的作用，2015年《肝內膽汁淤積癥診治專家共識》推薦甘草酸類制劑用于膽汁淤積癥患者[6]，對于ICP患者可考慮選擇無明確證據表明禁用于妊娠患者的甘草酸類制劑，如復方甘草酸苷注射液等。同時監護患者孕程、產程及胎兒情況，并根據終止妊娠的時間和方式調整藥物治療方案。
對于住院期間肝酶無法完全降至正常范圍的患者，可考慮出院帶降肝酶藥物如多烯磷脂酰膽堿膠囊等繼續服用，定期門診隨訪和監測肝功能恢復情況。臨床藥師要協助醫師對患者進行用藥指導。以多烯磷脂酰膽堿膠囊的用藥為例：告知成年人服用多烯磷脂酰膽堿膠囊的開始劑量為3次/d，2粒(456mg)/次，每日劑量不能超過6粒(1368mg)。服用一段時間后，劑量可減至3次/d，1粒/次(228mg)的維持劑量。需隨餐服用，用足量的液體整粒吞服，不要咀嚼。大劑量服用本藥時，可能會出現胃部不適、大便軟化和腹瀉等胃腸道疾病，如用藥過程中出現不適，應及時咨詢醫師或藥師。
1.2.2.3 用藥后評估 主要包括癥狀(瘙癢)有無好轉;各項指標(TBA、TBiL、ALT、AST指標及凝血指標等實驗室檢查指標)有無好轉。臨床藥師與醫師和護師緊密合作，密切關注藥物使用過程中可能出現的不良反應，如有發生及時處理。有文獻提示注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸刺激性較強，可引起化學炎性反應導致局部淺表性靜脈炎[11]，臨床藥劑師需提醒護師，當患者需要較長時間使用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸時，應及時更換注射部位;應嚴格按照說明書，使用專用溶媒溶解稀釋后緩慢輸注�；颊呤褂眯苋パ跄懰峥诜苿⿻r可偶發腹瀉或稀便，臨床藥師需提前告知該不良反應發生風險，在繼續治療后通常會消失，如癥狀嚴重可考慮使用蒙脫石散等藥物改善腹瀉等胃腸道癥狀。
1.3 觀察指標 分析2組藥物治療情況，比較2組治療前后TBA、TBiL、AST、ALT、妊娠結局指標(胎兒窘迫、早產與產后出血等)，并觀察2組藥物不良反應發生情況。
1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗;計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結 果
2.1 藥物治療情況 ICP患者主要臨床治療藥物包括熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸(SAMe)、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽及甘草酸二銨等，其中監護組未使用甘草酸二銨。監護組保護肝細胞藥物多烯磷脂酰膽堿使用率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05);2組其他藥物使用率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。監護組降膽酸藥物熊去氧膽酸、SAMe用藥療程長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05);2組其他藥物用藥療程比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。
2.2 臨床療效 對照組患者治療前采集到48例數據，治療后僅采集到17例數據，可能與該組病例用藥后未及時監控肝功能進而判斷用藥效果有關。治療前2組TBA、TBiL、AST比較，差異無統計學意義(P>0.05)，監護組ALT高于對照組(P<0.05)，即治療前監護組的肝功能損傷程度稍重;治療后監護組TBA低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05);治療后2組TBiL、AST、ALT比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。
2.3 妊娠結局與用藥安全性 2組胎兒窘迫、早產發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。2組均未發生產后出血、藥物不良反應。
3 討 論
為進一步對ICP患者臨床藥物治療進行同質化管理，同時為臨床藥徑的制定提供參考依據，臨床藥師以ICP為主線，對經明確診斷后患者實施分級管理，對降膽酸藥物、維生素K及保護肝細胞藥物的應用提出明確的規范。治療時應以降膽酸藥物為主要治療藥物，全程足量使用;產前使用維生素K減少出血風險;對于肝功能損傷致肝酶明顯升高患者，在評估患者病情，仔細權衡用藥風險-收益后再決定選用。將藥物治療路徑規范化并與相關臨床路徑有機結合，可使路徑管理更為精細，臨床藥物治療更為合理。
本研究結果顯示，監護組保護肝細胞藥物多烯磷脂酰膽堿使用率高于對照組，監護組熊去氧膽酸、SAMe用藥療程長于對照組，其原因在于臨床藥師參與ICP患者藥學監護，強調降膽酸治療的重要性，并指導應用多烯磷脂酰膽堿的口服與注射劑型改善肝功能有關。本研究結果還顯示，治療前2組TBA、TBiL、AST間無差異;治療后監護組TBA低于對照組;治療后2組TBiL、AST、ALT間無差異，其原因可能與臨床藥師參與藥學監護并強調降膽酸與改善肝功能藥物治療的重要性有關。本研究結果提示，臨床藥師參與ICP患者的臨床藥物治療并提供全程藥學監護，可有效改善ICP患者相關生化指標，達到良好的治療效果。
綜上所述，臨床藥師通過建立以患者為中心、以藥學監護為導向的臨床知識體系，能夠對ICP患者針對性地實施分級藥學監護，包括治療藥物的選擇和調整、用藥禁忌的提示、不良反應的監測及患者的用藥教育等，使藥學監護成為一種標準化、規范化和高操作性的工作模式。ICP的臨床處理主要以藥物治療為主，臨床藥師利用自身的專業優勢，把來源于藥品說明書、臨床指南和相關典籍等的藥學信息整合成臨床藥徑，充分參與到ICP患者的藥學監護實踐中，保障了藥物治療方案的安全有效。——論文作者：趙冰封，陳冉，黃學桂，夏濤，陳紅波，朱婷，張嚴嬌
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