發布時間：2021-07-02所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]寒區特殊的氣候條件，使寒區衛勤保障面臨諸多困難，低溫環境對心血管、呼吸、運動，特別是神經系統均有不同程度的影響。低體溫是戰創傷預后不良的獨立危險因素，在加重創傷的同時，也會增加救治的難度。神經系統受低溫環境的影響尤為明顯，筆者闡述低
[摘要]寒區特殊的氣候條件，使寒區衛勤保障面臨諸多困難，低溫環境對心血管、呼吸、運動，特別是神經系統均有不同程度的影響。低體溫是戰創傷預后不良的獨立危險因素，在加重創傷的同時，也會增加救治的難度。神經系統受低溫環境的影響尤為明顯，筆者闡述低溫環境對人體神經系統的影響、寒區衛勤保障存在的困難及對策，為部隊提高寒區衛勤保障能力提供參考。
[關鍵詞]軍事醫學;戰創傷;神經系統;寒區
我國幅員遼闊，北方(包括東北、西北，甚至西南的高原地區)寒區面積較廣，嚴寒條件下疾病的發生發展、創傷后救治等均有自身的特點和難點，衛勤保障面臨巨大挑戰。深入分析寒區衛勤保障特點，有利于提高寒區衛勤保障能力，提高部隊戰斗力。
1低溫環境對人體神經系統影響
1.1低溫環境影響生理功能發揮，降低作業效率
下丘腦的體溫調節中樞負責調控人體熱量的動態平衡，受到寒冷刺激，通過體表感覺神經傳入冷信號，中樞神經興奮增強，內臟及骨骼肌產熱增加，同時體表血管收縮，血流減慢，散熱減少，以維持正常的核心體溫[1]。在寒冷刺激下，交感神經興奮性增加，促進去甲腎上腺素的釋放，血管收縮，血流阻力增加，血壓會適當升高[2]。
當低溫環境持續時間過長，熱量散失超過人體調節能力，會出現低體溫現象。核心體溫不同，對機體的影響不同，首先，低體溫會直接導致神經系統異常，當核心體溫低于33℃時，中樞神經系統反應出現異常，會導致意識模糊、判斷力下降、神經反射功能減弱，運動遲緩，靈活性下降;當核心體溫低于31℃時，神經纖維興奮性持續下降，神經纖維傳導功能甚至中斷，導致肌肉強直，通過肌肉寒戰產熱的功能消失，體溫會進一步下降;當體溫低于28℃時，會出現瞳孔對光反射消失、生理反射消失直至昏迷死亡[3]。
寒冷也會降低機體反應速度，運動及武器操作能力下降，有調查研究表明，寒區軍人綜合疲勞指數明顯高于溫帶駐地軍人，在寒冷環境下，機體為維持自身體溫，肌肉和內臟產熱、耗氧量增加，導致乳酸產生增多，血液黏稠度增加，在產生體力疲勞的同時，更易產生腦疲勞，降低作業效率[4]。
1.2低溫環境加重傷員損傷
低溫環境下戰創傷面臨的首要問題是低體溫，低體溫也是戰創傷傷員死亡的獨立因素，在寒冷環境中，中重度顱腦損傷病死率會增加三倍[5]。
低溫環境下受傷，低體溫成為戰創傷救治面臨的重要困難，機體受到低溫及創傷雙重打擊，低體溫會導致機體各種生理、生化指標異常改變，比如電解質紊亂、凝血功能障礙、心率減慢甚至心律失常、血壓變化、免疫功能抑制、血液濃縮黏稠度增加等。低體溫是影響創傷后病死率的獨立危險因素，單純重度低體溫即可導致死亡，如合并失血性休克，病死率幾乎為100%[5]。因此，低體溫、凝血功能障礙、酸中毒也被稱之為死亡三聯征，其中低體溫作為核心因素，可誘發和加重凝血功能障礙以及酸中毒，三者相互影響并形成惡性循環，致使病情迅速加重直至死亡。因此低體溫、凝血功能障礙、酸中毒也是寒區傷病員救治的一個核心問題[6]。
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Spohn等[8]對一組嚴重創傷的患者研究發現：顱腦損傷的患者，如出現創傷嚴重度評分>25、休克(收縮壓<70mmHg)、酸中毒pH<7.10、低體溫(體溫<34℃)等因素則預示患者預后不良。創傷后會因失血性休克、組織灌注不足導致組織產熱減少，體溫降低，這種體溫過低的因素不是治療性的，而是中樞體溫調節的紊亂，加上寒冷刺激交感神經系統，導致外周血管收縮，微循環障礙，組織無氧代謝增強，乳酸生成增加，血液pH值降低。與此同時，凝血過程中的多重酶反應也受溫度及pH值影響，各種酶的活性最適合溫度是37.0℃，溫度降低各種凝血因子活性降低，血小板凝聚力下降，體溫降至33℃時，凝血因子整體活性低于正常水平的50%;降至25℃時，凝血因子Ⅱ和Ⅶ活性僅余5%，因子Ⅷ和Ⅸ活性幾乎完全喪失[11-13]。使創傷患者的凝血紊亂惡化。而嚴重創傷患者的凝血紊亂又是與血小板和凝血因子的消耗、喪失和功能障礙有關的，并因為血液稀釋、酸中毒和低體溫而加重[9，10]。
雖然寒冷易導致死亡，但是對于顱腦損傷的患者，適當的低溫環境也有其有利的一面，可降低大腦耗氧量，減輕腦水腫，減少神經毒性物質的產生，避免大腦繼發性損傷，因此有一定的保護作用，可控亞低溫治療又稱冬眠治療。大量動物實驗及臨床實例也驗證，33.0~35.0℃亞低溫能顯著降低顱腦傷動物病死率，減輕腦水腫、減少繼發性神經損傷，有顯著的治療保護作用。亞低溫治療已成為臨床治療顱腦創傷的重要手段之一，目前臨床中治療重型顱腦傷通常采用的是“冰毯冰帽+冬眠藥物”的亞低溫方案，溫度控制在32.0~35.0℃，持續1～2周，以平穩度過顱腦損傷厚腦水腫期。
1.3寒冷刺激增加自發性腦出血發生率天氣變化也影響著腦卒中的發生，多項研究發現，氣溫降低時腦出血患者明顯增多。Lian等[14]分析表明，氣溫變化影響腦出血風險，氣溫降低時升高，氣溫升高時腦出血發生風險降低。Goggins等[15]研究香港地區日平均氣溫與腦出血發作關系后發現，日平均氣溫與腦出血入院率呈明顯負線性相關，對于年齡較大人群發病當天或者前4d的氣溫每降低1℃，在排除其他影響因素后，可導致腦出血入院率明顯升高。
以上多項研究表明，寒冷會增加自發性腦出血的發生率，這可能與神經系統興奮性、血壓、血液黏度、凝血因子功能、血液纖維蛋白原等受天氣影響有關，寒冷條件下，上述因素不同程度的改變，從而導致腦卒中發生風險增高[16]。冬季是腦出血的高發季節，寒冷會激活交感神經系統，導致血管收縮，從而升高血壓，長期寒冷環境，導致血管對血壓波動耐受力較差，出血風險增高。此外，寒冷時，大氣壓的變化也會導致顱內壓力、血流動力學改變，從而影響腦出血的發生[17]。
2提高寒區衛勤保障效能的對策
2.1加強防寒宣教部隊由溫區進入寒區駐訓、作戰會對人員心理健康造成焦慮、煩躁、擔心、不安等負面情緒。因此，在進入寒區之前，應進行相應的防寒知識宣講，讓指戰員了解基本防凍知識，了解凍傷的自救互救技能，增強自信，減少指戰員心理壓力，改善作業效率。
2.2加強防寒裝備的配備防寒裝備是保障寒區正常作業、作戰的重要裝備，近年來我軍在防寒裝備上有較大進步，但是，現有單兵裝備、野戰救護裝備仍顯不足或臃腫，防寒與操作便利不能兼容，嚴重影響了傷病員救治的操作。研究顯示，在-25℃的環境中，裸手操作20min左右就會出現麻木或者凍僵，不能完成精細操作，而穿戴防寒手套，亦不能完成施救操作，嚴重影響了搶救速度與治療質量[18]。同時，寒區作戰時，傷員衣著厚重，也會加重戰現場急救實施者負擔，致使捆扎止血帶、探查處理傷口、搬運傷者等操作困難，影響救治的效率和效果[19]。提高寒區作戰的戰斗力，防寒衣物、裝備是最核心的保障需求，做好防寒，就能減少低體溫、凍傷的發生率。低體溫會降低凝血功能，導致酸中毒，甚至DIC，因此在受傷后應盡快開始預防低體溫，圍繞低溫環境戰創傷的救治原則：以體溫管理為核心，盡快脫離低溫環境，及時有效地保溫、復溫;加強凝血功能的監測與管理;支持呼吸與循環功能，維護內環境穩定，防治代謝性酸中毒[7]。包括主動防護和被動措施，如潮濕環境會增加熱量的流失，就要盡快把傷員轉移到干燥、保暖的地方，如衣物受潮，應盡快更換干燥的衣物。保溫毯是最簡便的保溫設備，除了常規保溫毯，包括熱反射薄膜、主動式加熱毯、電熱毯等。
加強寒區單兵裝備及衛勤保障裝備研發，包括：針對救治操作困難的問題，研發適用于嚴寒環境的自發熱手套，其具有自發熱、保溫的效果，又具備輕薄、方便手指操作的特點，可以極大提高戰現場救護的效率。針對傷員衣著較厚不便止血的難點，舍棄傳統的三角巾、橡皮止血帶，改用旋壓式止血帶、止血凝膠、止血輔料等，研發寒區衣物內部預置止血裝置，以實現不脫厚重冬裝的條件下完成止血，便于操作的同時保護傷肢免于凍傷。目前我軍已研發并裝備單兵防寒加熱保暖裝備、野外宿營防寒加熱保暖裝備、醫學救治防寒保暖裝備和衛生防寒加熱保暖裝備。這些裝備的配發，將大幅度提高單兵防寒能力，有效提高部隊戰斗力。但這些裝備大多由鋰電池供熱或自發熱材料，重量較重，發熱時間有限，如何減輕重量，延長發熱時間，也是今后裝備研發的重點。
2.3定期組織耐寒適應性訓練研究表明，在北方寒區訓練中，南方籍士兵的凍傷比例明顯高于北方籍士兵，特別是新入伍戰士，而經過1年訓練習服之后，老兵的凍傷比例明顯降低[20]，因此，根據寒區氣候特點，針對性加強抗寒訓練，特別是對南方戰士，加強寒冷氣候條件下的防寒知識傳授，循序漸進地增強其抗寒能力，可以有效減少凍傷等非戰斗減員，提高戰斗力。
2.4中藥習服傳統中醫也對防寒固本有獨特的見解，一些具有扶正固本作用的中藥對提高機體的抗寒能力有一定的作用，紅景天和刺五加可以調節低溫條件下正常機體特異性和非特異性免疫功能，增強抗寒能力，提高冷適應能力和加速冷適應的建立[21]。刺五加復方口服液對冷暴露機體的主要作用：一是增強機體的能量代謝，二是使冷暴露機體SOD活性增加，提高機體對低氧的適應，研究表明刺五加復方口服液在提高機體冷習服能力方面有重要的作用[21]。
2.5加強營養寒區熱量散失多，對能量需求更高，探索更適合于寒區的飲食譜，多補充快速產熱食物、補充脂肪、維生素、微量元素、優質蛋白，提高寒區軍人熱量攝取，可有效保持體溫，消除疲勞，提高作業能力[22]。
綜上所述，普及防寒宣教，加強防寒訓練，改進防寒裝備等一系列措施，對提高寒區戰創傷救治成功率，提高衛勤保障能力有重要意義。——論文作者：徐廣振，康健，韓瑋，袁靜，魏巍，許林，劉同亭*
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