發布時間：2021-07-02所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要妊娠組織殘留(Retainedproductsofconception，RPOC)是指分娩或妊娠中止后陰道不規則或持續流血的現象，甚至會引起宮腔感染、粘連、不孕等嚴重后果，及時有效治療至關重要。目前臨床上對RPOC的治療主要分西醫和中醫兩大方向。西醫主要分西藥、清宮術和子
摘要妊娠組織殘留(Retainedproductsofconception，RPOC)是指分娩或妊娠中止后陰道不規則或持續流血的現象，甚至會引起宮腔感染、粘連、不孕等嚴重后果，及時有效治療至關重要。目前臨床上對RPOC的治療主要分西醫和中醫兩大方向。西醫主要分西藥、清宮術和子宮動脈栓塞化療術三種，中醫則主要為中醫藥、針刺等治療手段。現本文將目前的治療現狀進行總結，以期對臨床治療工作提供參考。
關鍵詞妊娠組織殘留西藥治療清宮術中醫治療
妊娠組織殘留(Retainedproductsofconception，RPOC)是指分娩或妊娠中止后任何胎兒附屬物仍然殘留在子宮腔內的現象，可能會導致子宮復舊不全，繼而引發陰道長時間出血、宮腔感染風險增加、嚴重時還會引起殘留滋養細胞分化為惡性滋養細胞腫瘤、宮腔粘連甚至不孕[1]，因此必須及時采取有效的手段清除宮內殘留組織。西醫根據殘留物的大小和位置殘留時間等采取不同的治療手段，大致分為西藥和清宮術、子宮動脈栓塞化療術三大類。中醫認為RPOC屬于“胞衣不下”“產后惡露不絕”的范疇，《諸病源候論》中記載“有產兒下，若胞衣不落者，世謂之息胞。”由于產后沖任受損，失血耗氣，導致瘀血阻滯在胞宮，新血不得歸經，惡露不絕，因此將該病病機歸因于氣虛、血瘀二類，治療應以下胎益母為原則，行氣活血、祛瘀下胎為法。西醫和中醫在RPOC的治療上均有其獨到之處，現將近年來中西醫治療的進展進行綜述。
1西醫治療
RPOC的西醫治療一般分為藥物和清宮手術治療兩大類，必要時可行子宮動脈栓塞化療術。
1.1藥物治療藥物治療適合早期妊娠失敗RPOC殘留直徑<2.5cm甚至<2cm、殘留時間<15d或身體不能耐受手術的患者，常用藥物為米非司酮、米索前列醇以及雌孕激素等。臨床上通常單獨、聯合或者分別聯合縮宮素、中藥等來治療RPOC，同時B超監測宮腔內殘留組織體積變化、陰道出血情況、β-hCG水平、月經復潮情況及不良反應等指標。
1.1.1米非司酮和米索前列醇:子宮內膜的基底層正常情況下在體內雌孕激素的刺激下會生成功能層并周期性脫落，而米非司酮可以競爭性結合孕酮受體，使子宮內膜蛻膜化無法完成，從而能使存在于子宮蛻膜層的各種妊娠殘留組織隨著蛻膜細胞變性、壞死最后脫落排出體內，同時米非司酮也可刺激內源性前列腺素釋放，促進宮頸軟化和子宮收縮。米索前列醇為前列腺素衍生物，可作用于宮頸成纖維細胞，促使子宮頸結締組織釋放蛋白酶，加快膠原纖維組織降解，同時可通過大量的血小板聚集增強凝血功能減少陰道出血量。多項研究顯示單獨應用米非司酮或米索前列醇均能有效促進殘留組織盡早排出，服藥后不良反應比較少，且安全性高[2]，而二者聯用后，可通過明顯提高子宮收縮頻率和幅度來促進妊娠物的排出，清宮率低，且出血量和出血時間少，且在早期妊娠失敗時，米非司酮與米索前列醇聯用相比單用米索前列醇殘留物排空率高，患者滿意度高，并發癥和副作用更少[3]。另外，黃碧芳發現米非司酮聯用縮宮素能夠有效促進妊娠殘留物的排出，對減少宮腔感染等并發癥疾病具有積極的影響作用[4]，范紅梅等認為米索前列醇配伍縮宮素相比單純縮宮素組治療效果更好，陰道出血時間短，月經復潮時間早，且不良反應更低[5]。
1.1.2雌孕激素:雌孕激素可在增加子宮平滑肌收縮、松弛宮口的同時促進子宮內膜的增殖修復，軟化殘留組織，停藥后隨著雌孕激素撤退反應，殘留組織伴隨子宮內膜一起剝離子宮排出體外，相當于起到藥物刮宮的作用，且雌激素能提高子宮平滑肌對內外源性縮宮素的敏感性。有研究顯示，將雌孕激素序貫用藥尤其適合殘留物體積較小(<2.5cm)、βHCG在10～200IU/L之間的患者，能夠顯著縮短陰道出血時長，降低感染及腹痛等并發癥，患者更易于接受，從而大大提升診治滿意度[6]。此外，有研究將小劑量的米非司酮聯用戊酸雌二醇及地屈孕酮治療稽留流產藥流不全對比清宮術效果，發現不僅患者恢復較快，且可以明顯減低清宮術的并發癥以及減少宮腔感染的發生，并且該聯用方式可以改善米非司酮米索前列醇聯用時出現流產不全的發生，降低二次清宮率[7]。
1.2手術治療RPOC的手術治療適用于殘留組織積較大、難以控制的陰道出血或者藥物流產失敗的患者，分為傳統的刮宮術、吸宮術、超聲引導下清宮術和宮腔鏡手術，必要時可行子宮動脈化療栓塞術甚至子宮切除術。
1.2.1超聲引導下清宮術和宮腔鏡電切術:清宮手術治療傳統刮宮術和吸宮術均是在非直視的情況下進行，盲目刮宮會對子宮內膜及子宮肌壁造成損傷，尤其當子宮有畸形、殘留物位于子宮宮角處或殘留物與子宮粘連較嚴重時，殘留物容易清除不干凈。為了提高殘留物的清除率及降低清宮術的并發癥，現在多采用超聲指引下清宮術或宮腔鏡下可視清宮術，這兩種方法相較于傳統清宮術成一次功率高、安全性高、手術時間短、患者出血量少，大大減輕了患者的精神痛苦和心理壓力。
超聲檢查是診斷RPOC的首選輔助檢查，其超聲特點表現為宮腔內膜回聲復合體(Endometrialechocomplex，EEC)和宮腔內團塊狀回聲或其周圍出血的低阻力動脈血流[1]，超聲引導下清宮術相較于傳統清宮術雖然成功率更高，但仍然具有一定程度的盲目性，且在治療過程中對醫生的技術要求高，易對患者的內膜組織產生破壞，而宮腔鏡在不僅可以確定殘留病灶大小、位置及外觀，而且宮腔鏡下可視清宮術可以準確定位并切除妊娠殘留病灶，術后并發癥發生率更低[8]。Hooker等對339例RPOC患者進行系統回顧分析，比較經過宮腔鏡手術治療的患者與傳統刮宮術的患者的效果發現，宮腔鏡術后宮腔粘連率為13%，明顯低于傳統刮宮術的30%，殘留組織的不完全清除率為1%，遠遠優于傳統刮宮術的29%[9]。此外，馬麗娜等研究發現，彩色多普勒超聲聯合宮腔鏡不僅診斷RPOC更為準確，且可以準確地顯示殘留組織外觀及周圍解剖，便于操作者更靈活高效的剔除殘留物，并且降低并發癥發生率，具有更高臨床價值[10]。
1.2.2美奧舒宮腔組織切除系統:胎盤植入是一種異常胎盤種植子宮肌層的現象，其病理學特征為子宮底蛻膜完全性或部分性缺失，近年來隨著剖宮產率的增加有逐年上升的趨勢，是導致產后大出血的常見原因之一，嚴重時可致產婦死亡，常見的保守手術治療方式為宮腔鏡電切術，但傳統宮腔鏡電切術一次性根治率低，反復操作容易導致宮腔內膜損傷及粘連的發生。
美奧舒宮腔組織切除系統(MyoSure)自2013年獲得中國國家食品藥品監督管理總局認證以來在切除子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤等宮腔組織占位性病變等得到較廣泛的應用，比傳統宮腔鏡的直徑更小，術中轉速高達6000r/min，能夠快速精準地旋切病灶。美奧舒是運用機械高速旋切原理，可以避免電氣化原理切除灼傷子宮內膜傷進而導致術后宮腔粘連的發生，具有簡便快速及保護患者生育功能的優點，因此，有研究創新性的將MyoSure應用于難治性胎盤植入患者發現，相較于傳統電切組，術中出血量無明顯差異，但MyoSure組可以提高對殘留物的手術一次清除率，且手術時間短，可減少傳統宮腔鏡反復進入宮腔造成宮頸管損傷和宮腔感染的可能[11]。綜上，MyoSure的機械旋切系統可保護內膜，減少手術近遠期并發癥，疼痛評分低，優越于傳統宮腔鏡電切術，有望在臨床上進一步推廣使用。
1.2.3子宮動脈栓塞術:胎盤植入的保守性手術治療適用于患者生命體征平穩、活動性出血少時，但當出現難以控制的陰道大出血時，短時間內可引起患者全身凝血功能障礙造成嚴重后果，當藥物止血和陰道填塞等保守治療無效時推薦行子宮動脈化療栓塞術(Uterinearterychemoembolizationembolization，UACE)。作為一種介入治療技術，通過在造影引導下經右側股動脈進入髂內動脈推注明膠海綿顆粒(500～700μm)作為栓塞劑，當子宮血流速度減緩至完全停滯時視為栓塞成功。有研究將其應用于23例難治性產后大出血患者，伴有胎盤植入時在栓塞前輔以甲氨蝶呤注入，經動脈栓塞治療后超過72h殘留胎盤組織仍未完全排出者再行清宮術治療，術后有22例患者停止出血，栓塞后止血時間3～11min，1例因胎盤植入行介入術后仍見持續陰道出血給予剖腹胎盤剝離及子宮楔形切除術，介入術后的不良反應為因缺血導致的不同程度的下腹痛，術后均隨訪半年后，患者恢復良好。綜上，子宮動脈內栓塞治療對于因宮縮乏力或胎盤因素引起的急性難治性產后大出血止血效果好，且并發癥少，對于將來有生育需求的婦女意義重大[12]。
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當然，當以上積極保守子宮的手術治療RPOC的手段均不能有效控制產婦出血時，為了患者生命安全，則必須考慮行子宮切除術。臨床工作中應根據具體情況并結合患者的生育需求采取合適的治療方案。
2中醫治療
2.1經方加減
2.1.1脫花煎:脫花煎出自《景岳全書》，組成:當歸、川芎、肉桂、牛膝、紅花、車前子。其中當歸、川芎、紅花活血化瘀;肉桂溫通血脈;牛膝活血行血;車前子滑利泄降。全方配伍具有活血化瘀、趨于下胎之效。妊娠殘留的女性常因長時間陰道出血，容易出現氣血兩虛、血瘀的情況，臨床常根據以脫花煎為主方，隨證加減用藥�，F代藥理研究:當歸具有興奮和抑制子宮平滑肌的成分，能夠擴張血管，促進瘀血排出，川芎可以抗血小板聚集，增強前列腺素活性，是其治療血瘀證的主要效應物質基礎。肉桂溫通經脈，是一種有效的宮縮抑制劑。牛膝逐瘀通經，具有調節血液黏稠度、改善微循環等作用，車前子可以顯著改善機體免疫功能及增強抗感染作用。粱結玲等將殘留物直徑<3cm，流產時間<15d的流產不全的患者分為中藥組(采用加味脫花煎)、西藥組(采用雌孕激素)和清宮術組(采用超聲引導下清術)，結果顯示中藥組不僅宮腔殘留組織清除率高于西藥組和清宮術組，而且可以明顯縮短陰道流血時間和預防清宮術導致的并發癥[13]。
2.1.2生化湯:生化湯作為治療產后病的名方，其藥理作用受到了現代的廣泛研究，其首見于《傅青主女科》一書，方中川芎、當歸、桃仁三味攻舊血、生新血，佐以炮姜入血分協助化瘀生新，配炙甘草調和諸藥，主治血虛寒凝、血瘀阻滯，以及產后惡露不絕、小腹冷痛等癥狀。近年來，RPOC的中藥治療常在此方基礎上隨證加減，多項研究表明生化湯加減治療流產不全患者，不僅可以縮宮止血，促使宮內組織物排出而且生化湯具有一定的抗炎作用，能有效地預防宮腔感染，促進組織修復與再生，在取得滿意療效的同時也促進了患者身體的恢復[14]。此外有研究發現生化湯聯合宮腔鏡治療RPOC的總有效率明顯優于單純的宮腔鏡手術治療組，且生化湯可以促進血HCG下降，月經復潮，減少局部出血，縮短病程，促進術后恢復[15]。
2.1.3其他湯劑:失笑散的主要成分為五靈脂與蒲黃，二者均為活血祛瘀藥，具有止痛、活血、止血、化瘀以及散結的功效，研究表明生化湯聯合失笑散可顯著縮短產后血性惡露的持續時間，促進殘留組織排出，降低清宮率，減少對產婦心理和生理的創傷[16]。少腹逐瘀湯源自清代王清任《醫林改錯》，主要組成有小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當歸、川芎、官桂、赤芍、蒲黃、五靈脂，具有溫經活血、祛瘀止痛之功效，現代研究發現少腹逐瘀湯可以通過增加子宮血流灌注及調節前列腺素影響血管舒縮而發揮祛瘀止痛的功效。劉格等發現少腹逐瘀顆粒聯合縮宮素一方面使殘留粘連組織松動，另一方面通過促進子宮收縮治療排除宮內殘留物，效果滿意[17]。
2.2自擬方陳瑞雪教授運用自擬“下胎益母方”(炙黃芪、茯苓、炒白術、當歸、川芎、炒白芍、黃精、天花粉、法半夏、蜈蚣、全蟲、莪術、益母草、白花蛇舌草、雞血藤、仙鶴草、澤蘭、川牛膝、炙甘草)成功治療早期胚胎停育妊娠物殘留1例，該方以補氣養血、活血化瘀為法，可以明顯減少陰道出血量，緩解腹痛程度及惡心等癥狀，使患者免行清宮術，大大減輕了患者身體和心理負擔[18]。
王苗苗等自擬“逐瘀湯”(當歸、川芎、枳殼、川牛膝、益母草、炒蒲黃、炒五靈脂、丹參、醋香附、三棱、莪術、貝母、夏枯草、皂角刺、生薏仁、赤芍、炙甘草)具有活血行瘀、行氣養血功效，配合常規西藥治療基礎上加用總有效率高達93.02%[19]。
2.3中成藥桂枝茯苓膠囊為活血化瘀消癥名方，方中桂枝溫通血脈;茯苓滲利下行，益心脾之氣，既有助于化瘀血，又有利于清瘀熱，研究發現桂枝茯苓膠囊具有促進子宮收縮和抗炎的作用，可減少出血且促進殘留物排出[20]。益母草顆粒的有效成分為益母草，具有促進子宮收縮、改善微循環障礙、調經止血、散瘀止痛等功效。有研究表明黃體酮聯合益母草顆粒治療流產不全療效顯著，能明顯減少藥流清宮率，減輕患者痛苦，值得臨床推廣[21]。
2.4其他針刺可通過益氣養血，活血祛瘀，加速殘留物的排出，有研究取“穴合谷、三陰交、子宮穴”等穴位針刺治療RPOC(每次留針30min，每10min行針1次，1次/d，共7d)，對比米非司酮的治療效果發現，對于殘留物直徑<2cm的患者，總治愈率高，且明顯減少藥物治療引起的惡心嘔吐、腹痛、出血和肝功能損害等副反應，患者樂于接受，值得推廣使用[22]，此外，亦有研究取穴子宮、肝、內分泌、皮質下、神門、大腸運用耳穴貼壓療法治療流產不全取得了較滿意的治療效果[23]。
綜上所述，RPOC的臨床治療方式多樣且各有所長，西醫的西藥具有方便、顯效快等優點，適合殘留物體積較小或抗拒清宮手術的患者，而手術治療手段效果更是立竿見影，適合殘留體積較大，尤其是伴有大量或難以控制的出血患者，中藥則秉承“下胎益母”的準則，在提高了臨床治療的有效率的同時，副作用小，并且能促進子宮及身體的修復，適合殘留體積較小、產后身體虛弱拒絕或排斥西醫治療的患者。臨床醫生在治療RPOC時應根據患者的具體情況及不同治療手段的特點個性化選擇西醫、中醫或者中西醫相結合方式，盡量確保治療的安全性和有效性。——論文作者：范銀萍
SCISSCIAHCI
