發布時間：2021-05-24所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]目的觀察八段錦對穩定性冠心病患者運動心肺功能、心絞痛癥狀及生存質量等的影響及安全性。方法納入2017年11月至2018年6月在天津中醫藥大學第一附屬醫院心血管科就診的穩定性冠心病患者60例，隨機分為治療組和對照組各30例。治療組采用中西醫結合常規治
[摘要]目的觀察八段錦對穩定性冠心病患者運動心肺功能、心絞痛癥狀及生存質量等的影響及安全性。方法納入2017年11月至2018年6月在天津中醫藥大學第一附屬醫院心血管科就診的穩定性冠心病患者60例，隨機分為治療組和對照組各30例。治療組采用中西醫結合常規治療聯合八段錦康復運動，療程為1個月;對照組僅采用中西醫結合常規治療。觀察治療前后兩組患者運動心肺功能指標[無氧閾(AT)、峰值下運動負荷、峰值下運動時間、攝氧量、千克攝氧量、代謝當量、通氣量、潮氣量、呼吸頻率、呼吸儲備]、心絞痛癥狀(心絞痛嚴重程度分級、心絞痛積分)、生存質量(歐洲五維健康量表評分)、不良心血管事件及安全性指標變化。結果治療后治療組AT和峰值下運動負荷、攝氧量、千克攝氧量、代謝當量及在峰值下運動時間均較治療前增加(P<0.01)，對照組AT下的運動負荷較治療前增加(P<0.01)，且治療組改善均優于對照組(P<0.05或P<0.01);治療后治療組AT及峰值下通氣量、潮氣量均高于對照組(P<0.05或P<0.01)，治療組峰值下呼吸頻率高于對照組(P<0.05)，治療組在峰值下的呼吸儲備低于對照組(P<0.05);治療后兩組心絞痛嚴重程度分級、心絞痛積分、歐洲五維健康量表評分均較治療前改善(P<0.05或P<0.01)，且治療組均優于對照組(P<0.05或P<0.01)。結論在中西醫結合常規治療的基礎上聯合八段錦運動康復，可進一步改善穩定性冠心病患者的運動心肺功能，緩解心絞痛癥狀，提高生存質量，且安全性良好。
[關鍵詞]穩定性冠心病;八段錦;心臟康復;隨機對照試驗
隨著人口老齡化的加劇及大眾生活方式的改變，心血管病危險因素流行日趨明顯，我國心血管病患病率持續上升，死亡率居于首位[1]。其中穩定性冠心病(stablecoronaryheartdisease，SCAD)是最常見的心血管病類型之一，目前以藥物治療、血運重建、危險因素管理等治療方式為主，以達到緩解癥狀、預防嚴重不良心血管事件的目的[2]。對SCAD的診療雖日趨成熟，但SCAD患者仍存在反復發病、反復住院、反復血運重建的情況，導致帶病生存的SCAD患者人數急劇增長而呈“堰塞湖現象”[3]。循證醫學證據表明，基于運動療法的心臟康復可顯著降低SCAD患者的病死率、再次心肌梗死發生率和再住院次數[4]，但目前我國心臟康復/二級預防仍處于發展階段，中西醫結合心臟康復模式還在實踐探索中。因此，結合我國醫療實際情況，深入挖掘運動療法優勢并完善中西醫結合心臟康復的需求尤為迫切[5]。八段錦是我國古代導引的一個重要分支，已有薈萃分析顯示，八段錦在冠心病、原發性高血壓、慢性心力衰竭、心律失常及心血管相關危險因素等方面具有良好療效[6]，但其對SCAD患者心肺功能方面的影響尚缺乏充分的循證證據[7]。心肺運動試驗(cardiopulmonaryexercisetest，CPET)[8]作為一種綜合評估方法，可以更精確地評價SCAD患者的心肺功能，故本研究開展臨床隨機對照研究，以CPET檢測指標為主要療效指標評價八段錦運動處方對SCAD患者康復的效果及安全性，為SCAD中西醫結合心臟康復方案的建立提供依據。
1臨床資料
1.1診斷標準
西醫診斷標準參考文獻[9-10]制定:1)具備以下任意一項:(1)冠狀動脈造影或冠脈CT血管造影(CTA)提示冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50%以上;(2)陳舊性心肌梗死;(3)經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或/和冠狀動脈旁路移植(CABG)術后。2)同時應滿足以下穩定型心絞痛特征:(1)由運動及其他使心肌需氧量增加的情況下所誘發的短暫胸痛發作，經過休息或含服硝酸甘油后疼痛常可迅速緩解或消失;(2)心絞痛發作頻率、持續時間、誘因或緩解方式沒有明顯變化;(3)無近期心肌損傷證據。
1.2納入標準
1)符合上述診斷標準;2)年齡35～79歲;3)符合加拿大心血管病學會(CCS)心絞痛分級Ⅰ—Ⅲ級[11];4)自愿簽署知情同意書。
1.3排除標準
1)已知左冠狀動脈主干狹窄;2)未控制的高血壓或經降壓藥物控制后收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg;3)未控制的快速型心律失常，且引發癥狀或血液動力學障礙;4)高度或完全房室傳導阻滯;5)急性心內膜炎;6)梗阻性肥厚型心肌病;7)有癥狀的重度主動脈瓣狹窄、失代償心力衰竭、急性肺栓塞、深靜脈血栓、急性心包炎或心肌炎、急性主動脈夾層;8)慢性肺病伴有呼吸困難癥狀;9)近期卒中或短暫腦缺血發作，有認知功能障礙;10)尚未糾正的臨床問題，如感染、嚴重貧血、電解質紊亂、甲狀腺功能亢進等;11)肝腎功能異常者(谷丙轉氨酶或肌酐>2倍正常參考值上限);12)因肢體障礙或其他原因不能進行運動訓練者;13)有運動習慣者(固定運動時間≥30min/日或3h/周);14)最近1個月內參加過其他臨床研究者;15)研究者認為存在不適合參加研究的其他情況。
1.4剔除標準
入選后發現不符合納入標準或符合排除標準者;入選后未曾按方案執行者;無任何治療后訪視記錄者;觀察中自然脫落而無任何可利用數據者。
1.5一般資料
納入2017年11月至2018年6月在天津中醫藥大學第一附屬醫院心血管科就診的穩定性冠心病患者60例，均為漢族。采用SPSS22.0軟件產生隨機序列號[12]，將入選者按照1∶1比例隨機分為治療組和對照組各30例。臨床試驗方案經天津中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過(批號:TYLL2017[K]字031)。
2方法
2.1治療方法
對照組采用中西醫結合常規治療。參照天津中醫藥大學第一附屬醫院心血管科中西醫結合冠心病單元療法[13]，在西醫常規治療基礎上，規范中醫辨證施治，并給予情志干預、健康教育等輔助治療。
相關期刊推薦：《中醫雜志》1955年創刊，月刊，是我國中醫藥界創刊最早的醫藥學術刊物之一。設有：專家論壇、學術探討、當代名醫、思路與方法、中醫藥發展園地、方法學與臨床評價、臨床論著、實驗研究、文獻研究、臨床報道、臨證心得、專題筆談、綜述、百家園、標準與規范、學術爭鳴、病例討論、中醫教育、海外中醫、臨床解惑、名醫醫案、學術動態等，其中專題筆談、病例討論、中醫教育、海外中醫、臨床解惑等欄目只在上半月刊出。
治療組在對照組的基礎上進行八段錦康復運動。根據心臟康復運動處方FITT[頻率(frequency)、強度(intensity)、時間(time)、類型(type)]原則[14]，制定八段錦運動處方。參照國家體育總局健身氣功管理中心印發的八段錦動作要點為標準[15]，每日早、晚各1次，每次練習2遍;每周練習5～7天，其中在康復中心練習2次(2次間隔1天以上)，其余在家中自行練習。強度根據CPET結果設定，評估無氧閾(AT)，同時綜合參考心率儲備法(50%～75%最大心率)、Borg勞累度評估量表評分[16]分為11～15級，予以個體化運動指導，從低強度開始，循序漸進。
2.2觀察指標及方法
本研究觀察期為1個月，所有入選者分別在入組時及治療后(30±3)天進行觀察指標評價。
2.2.1主要療效指標心肺運動試驗方案(操作規程參考文獻[17]。采用癥狀限制性CPET，靜息期3min后，以(60±5)r/min的蹬車速率進行無負荷熱身3min，后進入斜坡(Ramp)功率20w/min遞增的負荷期，利用Borg評分量表詢問和記錄患者達到癥狀限制性CPET的疲勞程度，用遙測運動心肺測試儀(意大利科時邁公司，型號:K4b2)獲得峰值(Peak)下CPET運動試驗指標，繼續記錄≥6min恢復期數據，最后監測患者心率、血壓、心電圖和血氧飽和度等，直到恢復正常生理狀態;通過K4B2Version10.0e系統軟件分析，采用V-slope法[18]評估AT下的CPET運動試驗指標。CPET檢測指標包括:1)運動耐量指標:Peak下的運動時間、Peak下的運動負荷、攝氧量(VO2)、千克攝氧量(VO2/kg)、代謝當量(MET)等;2)通氣功能指標:通氣量(VE)、潮氣量(VT)、呼吸頻率(Rf)、呼吸儲備(BR)等。
2.2.2次要療效指標1)心絞痛嚴重程度分級和心絞痛積分[9-10];2)歐洲五維健康量表評分，包括歐洲五維健康量表指數(EQ-5Dindex)評分及歐洲五維健康量表視覺模擬(EQ-VAS)評分兩部分[19];3)不良心血管事件(全因死亡、急性冠脈綜合征、血運重建、心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、腦卒中、肺栓塞等)。
2.2.3安全性指標1)一般檢查:靜息心電圖、心率(HR)、血壓等;2)實驗室檢查:血常規、尿常規、電解質、肝功能、腎功能等;3)不良事件。
2.3統計學方法
采用SPSS22.0軟件進行數據錄入和統計分析。計量資料采用均數±標準差(x珋±s)表示，資料符合正態分布，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;資料不符合正態分布，組內比較采用配對Wilcoxon秩和檢驗，組間比較采用獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗。計數資料采用頻數及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。療效指標分析采用全分析(FAS)集，安全性指標分析采用安全數據(SS)集，以P<0.05為有統計學意義。
3結果
3.1兩組患者基線資料比較
兩組患者在年齡、性別、民族、體重指數(BMI)、病史、心絞痛嚴重程度分級及用藥情況等方面差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。研究過程中治療組和對照組各出現1例入選后未按試驗方案執行，予以剔除，最終有效病例58例，治療組與對照組各29例。
3.2兩組患者主要療效指標比較
表2示，治療前后兩組患者Peak下的Borg評分、AT和Peak下呼吸交換率(RER=VCO2/VO2)組內、組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，表明兩組患者進行心肺運動試驗過程中配合/盡力程度一致，心肺運動試驗療效指標具有可比性。3.2.1兩組患者運動耐量指標比較表3示，治療后，治療組在AT和Peak下的運動負荷、VO2、VO2/kg、MET指標及在Peak下的運動時間較治療前均增加(P<0.01)，對照組AT下的運動負荷較治療前增加(P<0.01)，且治療組均高于對照組(P<0.05或P<0.01)。
3.2.2兩組患者通氣功能指標比較表4示，治療后，治療組在AT下的VE、VT和Peak下的VE、Rf等較治療前均升高(P<0.05或P<0.01)，在Peak下的BR較治療前降低(P<0.01)，治療組在AT及Peak下的VE、VT均高于對照組(P<0.05或P<0.01)，在Peak下的Rf高于對照組(P<0.05)，在Peak下的BR低于對照組(P<0.05)。
3.3兩組患者次要療效指標比較
3.3.1心絞痛癥狀
1)心絞痛嚴重程度分級:表5示，治療前兩組心絞痛嚴重程度分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后心絞痛嚴重程度均較治療前改善(P<0.05或P<0.01)，治療組改善程度優于對照組(P<0.01)。
2)心絞痛積分:表6示，治療前兩組心絞痛積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組心絞痛積分均較治療前下降(P<0.01)，且治療組心絞痛積分低于對照組(P<0.01)。3.3.2歐洲五維健康量表評分表6示，治療前兩組EQ-5Dindex評分及EQ-VAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后EQ-5Dindex評分及EQ-VAS評分均較治療前升高(P<0.01)，且治療組EQ-5Dindex評分及EQ-VAS評分均高于對照組(P<0.05)。
3.3.3不良心血管事件研究期間兩組均未出現全因死亡、急性冠脈綜合征、血運重建、心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、腦卒中、肺栓塞等復合終點事件。
3.4安全性評價兩組患者治療前后靜息心電圖、心率及血壓均無異常改變。兩組患者在治療后血常規、尿常規、肝功能、腎功能及電解質結果均無異常改變。
研究期間共發生2例不良事件。治療組1例患者日�；顒訒r發生腰扭傷，予活血止痛膏貼敷后緩解;對照組1例患者膽結石疼痛發作，對癥處理后緩解。兩組均未發生嚴重不良事件。
4討論
SCAD是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成導致血管狹窄或堵塞而引起所供應區域的心肌缺血、缺氧或壞死的病變[3]，心肌供血能力不足、氧代謝能力下降，逐漸影響其運動耐量和心肺功能。SCAD是一種多病因疾病，其多重危險因素之一即缺乏規律的體力活動[20]，近年來關于SCAD的康復/二級預防逐漸得到重視[21]。有研究[22]表明，在SCAD患者常規治療的基礎上加載心臟康復，可使其病死率再降低21%～34%。心臟康復主要包括3個階段，分別是Ⅰ期康復(院內康復期)、Ⅱ期康復(院外康復早期)和Ⅲ期康復(家庭康復)，運動康復是心臟康復的重要內容，能有效指導SCAD患者盡快恢復日常生活[23]。一項關于運動康復對老年SCAD患者危險因素的長期隨訪研究[24]顯示，在運動康復干預后，SCAD患者的BMI、血壓、血脂等危險因素均較干預前改善。八段錦作為傳統運動療法之一，歷史悠久，具有良好的養生保健功效，近年來逐漸被應用于心臟康復領域。CPET是評估SCAD患者運動康復有效性的重要手段。運動耐量評價包括運動時長和運動強度兩方面，運動時長指受試者從運動負荷開始增加至CPET終止的運動時間，運動強度包括運動負荷、VO2、VO2/kg及MET等指標。其中，運動負荷反映了受試者骨骼肌(尤其是雙下肢骨骼肌)對抗阻力的能力水平;VO2是評價心肺功能的金標準，取決于心排血量和肺通氣量，反映了機體供氧能力的極限水平[25];VO2/kg是為了消除體重產生的影響;MET是一種表示相對能量代謝水平和運動強度的指標，可以實現不同運動形式的運動強度比較。
本研究結果表明，與對照組相比，治療組能更好地改善SCAD患者的運動耐量及通氣功能、緩解心絞痛相關癥狀。治療后治療組在Peak下運動時長及強度均高于對照組，在AT下的運動負荷及VO2均高于對照組，表明八段錦可提高SCAD患者的肌肉線粒體利用氧的能力，考慮八段錦以“馬步半蹲”為基本核心動作的站樁式運動特點，能更好地開發患者雙下肢肌肉群[26]。有研究[27]提出長期規范化的運動康復訓練能防止甚至逆轉心肌重構的發生，增強患者心臟功能和心肌收縮力，從而增加周圍組織的血供，進而提高骨骼肌運動強度，與本研究果相符，提示在進行了規范的八段錦運動康復后，SCAD患者的運動耐量和心肺功能會有一定的提高。本研究結果還表明，與對照組相比，治療組能更好地緩解SCAD患者的心絞痛癥狀，考慮與八段錦具有調節內皮功能及緩解心肌缺血[28]的作用有關。此外，八段錦還能緩解患者的緊張、焦慮情緒[29]，從而提高生存質量。歐洲五維健康量表是一種描述健康狀況的通用指標，由EQ-5Dindex及EQ-VAS評分兩部分組成。EQ-5Dindex是一種等級評價，EQ-VAS則是一種定量評估，后者更靈敏，但容易受到患者文化水平等因素的影響。兩者各有優勢，目前已被廣泛應用于臨床。本研究結果表明，治療后治療組EQ-5Dindex評分及EQ-VAS評分均高于對照組，表明八段錦聯合常規治療可明顯改善SCAD患者的健康狀態。
本研究初步評價了八段錦運動對SCAD患者的心臟康復效果，但存在臨床樣本量小、隨訪時間較短等不足，一定程度上影響了研究結果的證據級別，未來可開展多中心、大樣本的隨機對照試驗加以驗證，進一步為中西醫結合心臟康復提供證據支持。——論文作者：王賢良1，莫欣宇2，王帥1，趙志強1，侯雅竹1，畢穎斐1，毛靜遠
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