發布時間：2013-07-30所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 目的 探討意外膽囊癌的漏診產生原因、防治措施及預后。方法 回顧性分析1998-2005年14例意外膽囊癌臨床資料，對本組與張氏再手術組隨訪結果進行分析。結果 術后無一例再手術。術后Nevin分期：Ⅱ期6例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例。標本中取到膽囊頸部淋巴結3例，陽性2
【摘要】 目的 探討意外膽囊癌的漏診產生原因、防治措施及預后。方法 回顧性分析1998-2005年14例意外膽囊癌臨床資料，對本組與張氏再手術組隨訪結果進行分析。結果 術后無一例再手術。術后Nevin分期：Ⅱ期6例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例。標本中取到膽囊頸部淋巴結3例，陽性2例。本組生存期低于張氏再手術組(P<0.05)。結論 有膽囊癌高危因素者應及時手術，術中剖檢膽囊，疑癌變快速送病檢是防止意外膽囊癌的主要措施。首次手術切除范圍小，有可能未取到陽性淋巴結，從而降低膽囊癌Nevin分期，故NevinⅡ期也應開腹再行區域淋巴結清掃術;再手術者生存期延長。
【關鍵詞】 膽囊腫瘤 意外膽囊癌 腫瘤根治術 預后
【Abstract】 Objective To explore causes, preventive measures and prognosis for missed diagnosis of accidental gallbladder carcinoma (AGC). Methods A retrospective analysis was made on data of 14 cases with AGC admitted into our hospital from 1998 to 2005. The follow?up results of the study and operation group of Zhang were analyzed. Results The ratio of male to female was 1∶1.8 in 14 cases with AGC, of whom 92.9% of cases were over 50 years old and 85.7% associated with gallbladder stone, with no reoperation. Postoperative Nevin staging showed six cases at stage Ⅱ, five at stage Ⅲ and three at stage Ⅳ. Lymph nodes of gallbladder collum was harvested from specimen in three cases, with positive expression in two cases. Median survival time of the study was shorter than that of operation group of Zhang (12.08±1.619 vs 25.72±3.899, P<0.05). Conclusions For cases with high risk factors for GC, cholecystectomy should be done in time. Routine examinations of resected gallbladder tissues during operation and suspicious specimen are main preventive measures for reducing missed diagnosis. Re?exploration and radical resection should be performed on AGC of Nevin stage Ⅱ, because scope of dissection is insufficient at first operation, which can lead to descend staging of AGC. Further radical resection of AGC can obtain longer survival time.
【Key words】 Gallbladder carcinoma; Accidental gallbladder carcinoma; Radical resection; Prognosis
膽囊癌是常見的膽道惡性腫瘤，早期診斷困難，手術切除低，5年生存率不足5%。若早期行根治術，則生存率明顯提高。但往往是在膽囊良性疾病手術后病理檢查意外發現，即所謂的意外膽囊癌(accidental gallbladder carcinoma，AGC)。因未能得到規范的膽囊癌根治術，導致預后較差。近期上海市膽囊癌流行病學調查顯示意外膽囊癌占同期膽囊癌的20%[1]。目前，對意外膽囊癌的診治仍不容樂觀。筆者結合我院1998-2005年共14例術后意外膽囊癌病例的臨床資料進行分析，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組14例AGC中，男5例，女9例;中位年齡68歲，50歲以上者13例。常見癥狀為右上腹痛。術前、術中診斷急性結石性膽囊炎6例，慢性結石性膽囊炎3例，膽囊結石合并息肉1例，膽囊結石合并十二指腸球部潰瘍穿孔1例，膽囊息肉1例，慢性膽囊炎1例，急性結石性梗阻性化膿性膽管炎、膽囊結石1例，見表1。本組無一例再次手術。占同期膽囊癌手術的30.4%(14/46)，占膽囊切除術的0.38%(14/3 680)。
張氏再手術組資料[2]：全組15例AGC均再次手術，男6例，女9例，中位年齡67歲。膽囊結石占80%。Nevin分期：首次手術Ⅱ期11例，Ⅲ期4例;再手術后Ⅱ期8例，Ⅲ期1例，Ⅳ期2例，Ⅴ期4例。
1.2 隨訪及統計分析
對所有患者進行隨訪，并與文獻張氏再手術組進行比較。數據使用SPSS 11.5軟件進行統計分析，術后生存期使用±s表示，生存期結果采用Kaplan?Meier生存分析。P<0.05為差異有統計學意義。 表1 14例意外膽囊癌的臨床資料
2 結果
本組資料均獲隨訪，隨訪2～25個月，平均11個月，隨訪截止時尚有3例存活。1、2年累計生存率分別為51.28%、10.26%，生存時間(12.08±1.619)個月，均低于張氏再手術組，差異有統計學意義，見表2、圖1。
14例均無再手術。術中剖檢膽囊，疑癌變者術中快速送病檢，可明顯降低意外膽囊癌的漏診。
Nevin Ⅱ～Ⅲ占78.6%，檢出頸部淋巴結3例，2例陽性。表2 兩組術后累計生存率比較
3 討論
3.1 意外膽囊癌的概念及目前情況
意外膽囊癌這一概念目前尚無統一標準。有人認為是膽囊良性疾病行膽囊切除術中或術后經病理檢查意外發現的膽囊癌。亦有人提出術前、術中均未診斷膽囊癌， 術后經病理檢查發現的膽囊癌為意外膽囊癌[1，3]。我們認為意外膽囊癌應該是指術后經病理檢查意外發現的膽囊癌及LC術中意外發現的膽囊癌。理由為：第一，開腹膽囊切除術時，術中發現的膽囊癌與術前明確診斷膽囊癌都是在一次手術中切除病灶及清掃相應區域的淋巴結，預后無差異，把其歸入意外膽囊癌不科學。第二，Cavina等[4]研究發現LC時膽囊癌更容易發生腹腔和創口的種植轉移，影響其預后，則歸入意外膽囊癌。意外膽囊癌以老年女性為主，意外膽囊癌占膽囊癌20%[1，5]，再手術者極少。本組無一例再手術。
3.2 導致意外膽囊癌的原因
膽囊癌早期癥狀無特異性，一般為右上腹痛，B超早期診斷正確率僅28%[6]，故早期膽囊癌容易漏診。多數學者認為其特點為：(1)女性(>55歲)膽石癥患者;(2)10年以上膽石癥、膽囊炎病史者;(3)B超發現膽囊頸、體部直徑>1 cm寬基的新生物，特別是合并結石;(4)膽囊結石直徑>3 cm;(5)萎縮鈣化膽囊。術前如不重視上述危險因素，易造成漏診。術中造成漏診的主觀因素包括未養成術中剖檢膽囊的習慣。這是一項簡便、有效的措施，但往往得不到重視。本組有6例術后病檢時剖開膽囊發現膽囊黏膜明顯異常，但術中未剖檢膽囊。其二對膽囊癌的治療、預后缺乏完整的認識，認為膽囊癌預后差，根治術意義不大。如本組例12術中見到可疑病變而未進一步處理。客觀因素造成的漏診多見于急性膽囊炎、膽管炎時，膽囊壁明顯充血水腫、增厚，腫瘤組織與炎癥組織不易區別。本組膽囊炎急性發作6例，例14合并急性膽管炎，整個膽囊、肝十二指腸韌帶區充血水腫，出血多(約1 000 ml)。此種情況下術者往往想盡快結束手術，更易漏診。例9十二指腸球部潰瘍穿孔與膽囊粘連，局部疤痕組織厚、硬，肯定會影響對膽囊組織的正確判斷。
3.3 防止意外膽囊癌的措施
首先，有膽囊癌高危因素者應及時手術，這樣才能早期發現膽囊癌。從整體上提高膽囊癌的預后。其次，術中養成剖檢膽囊習慣，注意觀察膽囊壁有無硬結、腫大或局限性增厚，膽囊黏膜有無隆起或乳頭贅生物，疑癌變者行術中快速送病檢。有人提出膽囊的快速病檢應成為膽囊切除術的常規和制度[1，7]。其三，LC時大多用CO2造氣腹，易造成腹腔內惡性細胞擴散及“煙囪”效應引起切口種植[8-9]。張氏再手術組就有2例再手術時發現腹腔廣泛轉移，故應嚴格把握LC手術適應證，對有膽囊癌高危因素者首選開腹手術。術中一旦懷疑膽囊癌變者應毫不猶豫即刻中轉開腹。
3.4 意外膽囊癌的治療
近期上海市膽囊癌流行病學調查發現意外膽囊癌無一例再手術[1]。本組14例均未再手術，分析其原因主要有：(1)患者及家屬對于短期內再次手術不愿接受;(2)手術者一般不愿為有手術史的患者再次手術;(3)意外膽囊癌再手術未制定出規范。近年來，由于對意外膽囊癌重視程度增加，意外膽囊癌再手術才有所報道，但都是小樣本病例，再手術療效仍在觀察中。根據本組與張氏再手術組比較，后者術后生存期明顯延長(P<0.05)，生存期達(25.72±3.899)個月，由此，我們認為意外膽囊癌還是應該再行根治術。目前，比較認同的是Nevin Ⅰ期行單純膽囊切除術即可，不必再手術，Ⅲ期、Ⅳ期應開腹再行根治術，對Nevin Ⅱ期仍有爭議。我們認為Nevin Ⅱ期也應爭取再手術，理由為膽囊沒有黏膜肌層，固有肌層很薄弱，易被腫瘤穿破，早期病變可出現較高的淋巴轉移及局部侵犯。Arexabala等[10]對已侵犯黏膜下的11例膽囊癌患者行擴大膽囊切除術后病理證實區域淋巴結轉移5例，肝臟受累3例。其二首次手術范圍小，標本切除不夠影響臨床分期的準確性。本組14例中，取得膽囊頸淋巴結只有3例，另1例行膽囊大部切除，因未取到足夠的淋巴結及周圍組織來判斷是否有轉移侵犯。這會降低膽囊癌臨床分期。張氏再手術組發現3例原先為Nevin Ⅱ期再手術后變為Nevin Ⅳ期1例，Nevin Ⅴ期2例。所以，我們贊成越是Nevin Ⅰ、Ⅱ期越應行膽囊癌區域淋巴結清掃，甚至肝部分切除[11]。關于意外膽囊癌再手術的時機尚無結論性觀點,但盡早實施根治性切除符合一般的規律。我們認為初次手術后3～4周內完成擴大切除是可行的。再手術時腹腔無廣泛轉移者，應切除膽囊床旁2 cm肝組織，骨骼化清掃肝十二指腸韌帶、肝總動脈周圍及胰頭后方的淋巴結締組織。對于是否需游離胰頭十二指腸，行腹主動脈周圍骨骼化清掃存在較大爭議。
提高對膽囊癌高危因素的警惕，術中常規剖檢膽囊，可疑癌變快速送病檢，這會對降低意外膽囊癌的漏診，改善膽囊癌整體預后有重要意義。
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