發布時間：2014-11-15所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 氧化亞氮(N2O)，作為全身麻醉用藥已有150多年歷史。N2O具有對循環功能影響小、不引起心律血壓的變化、對呼吸道無刺激性、不增加分泌物和喉部反射等特點。N2O能顯著減少其它全身麻醉藥的用量，明顯降低術中病人知曉的發生率，仍是臨床常用的吸入麻醉藥。
氧化亞氮(N2O)，作為全身麻醉用藥已有150多年歷史。N2O具有對循環功能影響小、不引起心律血壓的變化、對呼吸道無刺激性、不增加分泌物和喉部反射等特點。N2O能顯著減少其它全身麻醉藥的用量，明顯降低術中病人知曉的發生率，仍是臨床常用的吸入麻醉藥。但是，麻醉期間氧化亞氮經彌散作用進入氣管導管或喉罩的套囊內，使套囊內壓逐漸升高，當套囊內壓升高超過氣道粘膜平均毛細血管灌注壓時即可引起氣道粘膜缺血損傷，從而導致咽喉痛、聲嘶、吞咽困難等術后并發癥。本文選自：《華南預防醫學》雜志現為中國科技核心期刊，由廣東省疾病預防控制中心和中華預防醫學會主辦，是集學術性和實用性于一體的綜合性預防醫學學術期刊，屬中華預防醫學會系列雜志(國家級雜志)，國內外公開發行。語 言：中文，主管單位：廣東省衛生廳，主辦單位：廣東省疾病預防控制中心，中華預防醫學會，創刊時間：1960年，出版周期：雙月刊，國內刊號：CN44-1550/R，國際刊號：ISSN1671-5039
一、氣管導管和喉罩套囊
(一)氣管導管
1.氣管導管套囊的作用 除嬰幼兒外，一般均使用帶套囊的氣管導管。氣管導管套囊具有以下作用：①保證呼吸道無漏氣;②防止嘔吐物及分泌物誤吸入下呼吸道;③防止麻醉氣體外逸，維持麻醉平穩。
2.氣管導管套囊對氣管粘膜的影響 在成人，安置氣管導管前端的正確位置應在氣管隆突之上約5cm處。套囊充氣以達到防漏和防誤吸的效果。套囊充氣量過大，套囊內壓超過氣管粘膜毛細血管正常灌注壓(32mmHg)時，可能引起局部氣管粘膜和纖毛壓迫性缺血，導致氣管粘膜壞死脫落和纖毛活動停止，甚至形成局部潰瘍，潰瘍愈后可因瘢痕攣縮引起氣管狹窄。動物實驗已證明，氣管導管套囊內壓超過30mmHg并持續15min以上即可引起氣管粘膜組織學損傷。因此，對于胸壁及肺順應性正常的病人，為防止誤吸的發生，麻醉期間氣管導管套囊內壓應保持在20mmHg以上，但不宜超過30mmHg。
(二) 喉罩
1.喉罩的類型 喉罩是一種常用的介于面罩和氣管插管之間的新型通氣導管，其具有操作簡便，便于掌握，損傷小，病人耐受好等優點，已在臨床上得到廣泛的應用。喉罩在處理困難氣道(面罩通氣困難或插管困難)方面的應用價值已得到眾多臨床麻醉醫師的肯定。根據喉罩的發明先后時間和用途可分為三類：第一代為普通型喉罩(LMA)，根據不同用途還可分為經典型，可彎曲型和一次性喉罩;第二代為插管型喉罩(LMA-Fastrach, Intubating LMA，ILMA);第三代為氣道食管雙管型喉罩(ProSeal-LMA)。第三代喉罩(雙管型)在全麻術中應用的有效性和安全性大為提高，正在逐漸取代普通型喉罩。
2.喉罩的密閉性能 喉罩在咽腔內形成兩個端端密閉：一端通過聲帶周圍組織與呼吸道連接，另一端通過咽下組織與胃腸道連接。前者保證氣體交換，提供氣道保護，避免通氣罩以上的分泌物的進入，后者防止食管與咽腔間氣體和液體的流動。喉罩與呼吸道的密閉性能主要依賴于喉罩套囊的形狀與咽喉結構形狀的匹配程度，密閉的效果還受喉罩套囊內空氣容量的影響。
3.喉罩置入位置 口咽部是喉罩置入后的停留部位亦是粘膜所受壓力最高的部位。喉咽部是喉罩置入后封閉呼吸道的部位，它的空間大小和形狀影響喉罩的置入和封閉效果。下咽部長約3.5cm，上界是杓狀軟骨的上緣，下界位食管上括約肌平面。喉罩置入完成后，喉罩套囊的遠端停留在下咽部與消化道形成封閉。喉罩置入的理想位置：喉罩套囊的側邊對著梨狀隱窩，近端的前表面在舌根后方、扁桃體水平以下。喉罩套囊的凹陷面正對杓會厭襞，套囊后面緊貼后咽壁。
4.喉罩套囊對咽喉部粘膜的影響 喉罩套囊對周圍咽喉部粘膜的壓力導致血流減少。減少的程度取決于咽喉部的血流灌注壓與喉罩套囊內壓的差。有報道，當咽喉部粘膜受壓從34cmH2O上升至80cmH2O時，粘膜下血流灌注進行性降低。一般認為，麻醉開始時普通喉罩、可彎曲喉罩、一次性喉罩和雙管型喉罩對粘膜的壓力通常低于粘膜血流灌注壓。麻醉期間，隨著喉罩套囊容積的增大，對粘膜的壓力也逐漸增大。當喉罩套囊容積達到某一值時，對粘膜的壓力將超過咽部的血流灌注壓，導致粘膜缺血性損傷。有研究證實，麻醉期間喉罩套囊內壓應維持在60cmH2O以下，以降低術后咽痛的發生。
二、N2O對氣管導管和喉罩套囊內壓的影響
臨床上一般在氣管導管和喉罩的套囊內預充空氣以達到防止漏氣的作用。在吸入N2O麻醉期間，N2O經彌散作用迅速進入氣管導管或喉罩的套囊內，而預充空氣中的N2和O2向套囊外彌散的速度遠慢于N2O進入套囊的速度，從而使套囊內氣體的容積增大，套囊內壓力隨之升高。
(一)氣管導管套囊內壓
Karasawa F等觀察吸入N2O對氣管導管套囊內壓的影響。套囊內預充空氣的氣管導管1h后套囊內壓從22mmHg上升至36.8mmHg，進行人為抽氣干預后使囊內壓重新恢復至22mmHg后的第二個小時和第三個小時，套囊內壓又分別上升至36.4±15.0mmHg和30±12.0mmHg。Tu HN等亦發現，吸入N2O 153±62min后，氣管導管平均套囊內壓從36±5cmH2O上升至81±22cmH2O。
(二)喉罩套囊內壓
Maino P等在離體實驗中(將喉罩置于66%N2O中)比較了N2O對不同品牌的一次性喉罩(分別為Soft Seal、Unique、AMBU)的影響，結果發現所有喉罩的套囊內壓均有不同程度的升高，分別上升了13 cmH2O、14.6 cmH2O和28.3 cmH2O。Van Zundert等給100例使用普通型喉罩的患者吸入66%N2O，套囊內壓從最初的45mmHg上升到100mmHg。
三、氣管導管和喉罩套囊內壓的影響因素
吸入N2O麻醉期間，影響氣管導管或喉罩套囊內壓的因素很多，主要包括套囊厚度、套囊順應性、套囊材料的物理特性、套囊內不同的預充成分等。
(一)套囊厚度
一般認為，N2O的彌散率與套囊壁的厚度成反比，套囊壁越厚，套囊內壓受N2O的影響越少。Dullenkope A在離體實驗中比較了超薄型(7～10μm)與普通型(50～80μm)氣管導管套囊對66%N2O的通透性能，結果發現，超薄型套囊對N2O的通透性明顯高于普通型套囊(P<0.05)，分別升高至55 cmH2O和39 cmH2O。Maino P等將由相同材料制作但套囊厚度不同的一次性喉罩分成兩組(套囊厚度分別為0.65mm和0.34mm)，將喉罩暴露于66%N2O 60min后，厚壁組套囊內壓的升高程度明顯小于薄壁組，分別升高了15 cmH2O和28 cmH2O(P<0.05)。因此，氣管導管和喉罩套囊的厚度明顯影響套囊內壓變化。
(二)套囊順應性
套囊順應性的大小影響套囊內壓的改變。Sato K等對由相同N2O抵抗性能材料制作的但順應性不同的兩種氣管導管套囊進行比較，在相同實驗條件下(67%N2O，預充等壓力空氣)，結果發現兩種套囊內壓的增加程度存在顯著差異(P<0.05)，順應性大的氣管導管套囊內壓上升程度明顯小于順應性小的導管。Maino P將兩種具不同順應性的喉罩暴露于66%N2O進行比較，結果發現順應性大的喉罩(8.5ml/100 cmH2O)套囊內壓上升約28.3cmH2O，而順應性小的喉罩(5.3ml/100 cmH2O)套囊內壓上升超過80 cmH2O。因此，套囊順應性較高的氣管導管和喉罩的套囊內壓較少受到N2O的影響。
(三)套囊材料
一些對N2O低通透性的材料可以有效阻止N2O的彌散作用。有研究發現，氟塑膠(fluoroplastics)抵御N2O彌散的能力是聚氯乙稀(PVC)的30倍。實驗證實，將由氟塑膠制作的氣管導管和普通型PVC氣管導管同時暴露于50%N2O 60min后，氟塑膠氣管導管套囊內壓明顯低于普通型PVC導管(P<0.05)。Van Zundert觀察到N2O易彌散進入由硅膠材料制成的普通型喉罩套囊內(囊內壓從45 mmHg升至100mmHg)，而不容易進入PVC材料制成的一次性喉罩內(套囊內壓從45 mmHg升至46.8mmHg)。因此，采用N2O低通透性材料制作的氣管導管和喉罩可以防止套囊內壓的升高。
(四) 預充不同的氣體成分
氣管導管和喉罩套囊內預充不同成分的氣體可影響麻醉期間套囊內壓力的變化。Karasawa F等分別預充了5種不同濃度的N2O混合氣體至氣管導管套囊內，并將氣管導管暴露于67%N2O中1h，結果發現預充0%N2O(純空氣)和30%N2O 1h內氣管導管套囊內壓即明顯上升，預充40%N2O的導管套囊內壓保持穩定，而預充67%N2O的導管套囊內壓反而有輕度下降。有報道，在喉罩套囊內預充三種不同濃度N2O混合氣體，使初始套囊內壓達到100mmHg。暴露于67%N2O 2h后發現，預充0%N2O(純空氣)的套囊內壓上升至180mmHg，而預充20%N2O的套囊內壓反而下降至80mmHg，預充10%N2O的套囊內壓略有上升(但始終低于135mmHg)。因此，預充不同濃度的N2O明顯影響套囊內壓的變化，套囊內預充與麻醉期間吸入氣體相似成分的氣體能防止氣管導管和喉罩套囊內壓的變化。
Bajaj P報道，預充生理鹽水或4%利多卡因溶液可以維持麻醉期間氣管導管套囊內壓的穩定。Coorey A在病人吸入67%N2O麻醉期間，分別在喉罩套囊內預注生理鹽水和空氣，結果發現預充生理鹽水組的喉罩套囊內壓保持穩定，而預充空氣組的喉罩套囊內壓明顯上升(P<0.05)。因此，不同的預充成分明顯影響氣管導管和喉罩套囊內壓的變化。
(五) 初始充氣量
氣管導管和喉罩套囊內預充的初始氣體量可能影響套囊內壓力的變化速率。張漢陽等采用同一品牌相同內徑的氣管導管，在套囊內預充不同容量的空氣，暴露于67% N2O中，觀察套囊內壓的變化。結果發現，初始充氣量越大，套囊內壓上升的越快。Keller C等也發現，喉罩套囊內壓的上升速度與初始充氣量密切相關。將4號的喉罩暴露于67%N2O，初始充氣量為15ml的喉罩2h后套囊內壓上升至58 cmH2O，而初始充氣量為20ml的喉罩套囊內壓則升至183 cmH2O。在5號喉罩套囊內分別充入20ml和40ml空氣2h后，套囊內壓則分別升至63cmH2O和194 cmH2O。因此，氣管導管和喉罩套囊內的初始充氣量對套囊內壓的變化有明顯的影響。
(六)預充壓力
不同的預充壓力亦可能影響氣管導管和喉罩套囊內壓的變化速率。Braz JR在吸入66%N2O麻醉期間，分別給兩組病人的氣管導管套囊內預充不同壓力的空氣。在正壓通氣下，第一組套囊充氣至剛好不漏氣為止(封閉壓組)，第二組套囊充氣至內壓達到25cmH2O(固定壓組)。結果發現，封閉壓組套囊內壓的升高速度始終慢于固定壓組，兩組分別在90min和30min后套囊內壓升至30cmH2O。因此認為，氣管導管預充壓力越大，套囊內壓升高的速度越快。有關預充壓力對喉罩套囊內壓影響的報道較少。有報道，一例初始壓力為43mmHg的普通型喉罩，在30min內升高了102%，兩例初始壓力為143mmHg的普通型喉罩，在35min內只升高了21%～48%。鑒于觀察例數太少，不足以說明喉罩套囊內壓的升高與預充壓力的關系，有待進一步確定。
四、氣管導管和喉罩套囊內壓過度升高的不良影響
麻醉期間，N2O的彌散作用使氣管導管和喉罩套囊內壓過度升高，造成氣道周圍粘膜或神經的損傷、頸部血流的減少，可能導致病人術后產生一系列不良并發癥，如咽喉疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞等。
(一) 氣管粘膜損傷
氣管導管套囊內壓的過度升高可能壓迫氣管壁粘膜從而造成粘膜缺血損傷。Tu HN等分別在兩組病人的氣管導管套囊內預充空氣和50%N2O混合氣體，然后吸入67%N2O，術后通過纖維支氣管鏡觀察病人氣道粘膜的損傷情況(0=正常，1=粘膜紅腫，2=粘膜糜爛出血)。結果發現，預充空氣組套囊內壓明顯升高(P<0.01)，術后氣管粘膜損傷的發生率高達79%;而預充50%N2O混合氣體組的氣管導管套囊內壓保持穩定，術后氣管粘膜損傷的發生率僅為37%(P<0.001)。氣道損傷與套囊內壓呈正相關(r=0.62，P<0.001)。由此可見，氣管導管套囊內壓越高，氣管粘膜損傷的發生率越高。
(二) 喉部粘膜損傷
目前，多數學者認為使用喉罩后的病人術后出現咽喉不適等并發癥的主要原因來自于喉罩套囊內壓過度升高引起的粘膜缺血損傷，但也與喉罩的置入、拔除和調整喉罩位置操作引起的組織損傷有關。臨床上術后咽喉不適通常比較輕微，持續時間較短，但偶爾也有癥狀嚴重且持續時間長的病例。這些癥狀包括咽痛、吞咽困難、聲音嘶啞、口喉干燥、咽部感覺障礙等。
Burqard G等在200例使用喉罩吸入65%N2O麻醉的病人中，干預組根據喉罩套囊內壓監測的結果，每隔5min進行抽出部分套囊內氣體以保持套囊內壓穩定。對照組不進行干預處理。結果發現，干預組病人術后均未出現咽喉疼痛，而對照組喉罩套囊內壓顯著升高，術后有8例病人出現咽喉疼痛(P<0.05)。說明喉罩套囊內壓的過度升高，易造成病人喉部粘膜的損傷。
(三) 喉部神經損傷
喉罩套囊內壓的過度升高可能壓迫毗鄰神經引起損傷。舌神經損傷通常表現為舌前味覺和感覺喪失;舌下神經損傷表現為吞咽困難;喉返神經損傷表現為聲音嘶啞。已有許多關于經典型喉罩使用后發生舌神經、舌下神經和喉返神經損傷的報道，Brimacombe J曾報道了一例使用雙管型喉罩后發生舌神經損傷的病例。這些神經損傷后導致了病人暫時性的聲帶麻痹、吞咽困難和味覺喪失等癥狀，一般發生于麻醉蘇醒期到術后48h內，神經功能的完全恢復則需1周到6個月不等，有報道最長的一例病人在損傷后癥狀持續18個月仍未緩解，最后做了甲狀軟骨成形術。多數學者將這些損傷的主要原因歸咎于N2O的彌散導致喉罩套囊內壓的過度升高導致神經壓迫所致。
(四) 對頸部血流的影響
供應頭頸部血液的血管包繞著咽喉部，這些血管在受到擠壓和扭曲時血流受到影響。有學者報道一例在使用喉罩的麻醉期間出現舌肌水腫發紺，在拔除喉罩后癥狀迅速得到緩解，考慮為喉罩壓迫舌動脈導致血液回流不暢所致。Colbert S運用多普勒超聲探頭觀察到，隨著喉罩套囊體積的增加，經頸動脈竇的血流量明顯減少(P<0.05)，這一現象提示患有動脈粥樣硬化的病人可能不適合使用喉罩通氣。由此可見，喉罩套囊壓力的過度升高可能影響到周邊組織的血運循環從而導致淤血，缺血等不良后果。
五、預防措施
業已證明，N2O經彌散導致套囊內壓過度升高可能造成氣道粘膜的損傷，控制氣管導管和喉罩的套囊內壓能降低術后咽喉痛等并發癥。建立和加強麻醉期間氣道導管套囊內壓的持續監測，調控套囊內壓在適當水平，對防止套囊內壓過高造成的氣管及咽喉部粘膜的缺血性損害有重要意義。麻醉期間不吸入N2O，固然能避免氣道導管套囊內壓的升高。吸入N2O麻醉期間，預防氣管導管和喉罩套囊內壓的升高至關重要，主要有以下幾種措施：
(一)套囊內壓的監測
臨床上麻醉醫生習慣用的觸摸氣管導管或喉罩近端的指示氣囊張力的方法來判斷套囊內壓，業已證明這種方法并不可靠。只有對套囊內壓進行持續地數字化監測，才能正確了解套囊內壓的變化并進行合理的調整。目前已有許多測定套囊內壓的方法可供臨床使用。①簡易手控無液氣壓計，直接與指示氣囊連接測定套囊內壓。②壓力傳感器，將指示氣囊通過三通開關與壓力傳感器連接，將套囊內壓顯示于多功能監護儀屏幕。③套囊內壓數字檢測儀，該數字檢測儀末端連接一模擬指示氣囊，手按氣囊加壓后，檢測儀可數字化顯示壓力值，麻醉醫師可通過該短暫的培訓后來獲得精確的壓力評估能力。④計算機自動反饋系統，自動監控套囊內壓并根據預先設定值調整套囊內容量并將套囊壓力維持在預先設置的范圍內。
(二)間歇抽氣
監測套囊內壓，間歇性用針筒吸出套囊內部分氣體，以維持套囊內壓在初始水平。在沒有套囊內壓監測的情況下，有作者建議，采用每隔一段時間后緩慢抽出部分套囊內氣體直到出現輕微的漏氣，然后再補注1～2ml氣體，并用聽診器在病人甲狀軟骨下監聽氣體漏氣情況。對氣管導管套囊內的反復間歇抽氣，應每隔30min 進行一次并持續4h以上。有報道，每隔10min抽出喉罩套囊內部分氣體可以保持喉罩套囊內壓的穩定。
(三)預充含有N2O的混合氣體
有報道，在氣管導管套囊內注入與病人在麻醉中吸入濃度相同N2O混合氣體可以防止套囊內壓的升高。然而，Karasawa F等在病人吸入67%N2O麻醉期間，在氣管導管套囊內預充與吸入氣相同濃度的混合氣體后，發現套囊內壓下降和漏氣現象，而預充40%N2O能夠維持囊內壓的穩定并減少術后咽痛等并發癥的發生。Brimacomble對32例使用喉罩的病人，吸入66%N2O麻醉期間，在喉罩套囊內預充不同濃度的N2O與空氣的混合氣體(分別是純空氣、66%N2O、50%N2O、33%N2O)，觀察喉罩套囊內壓的變化，結果發現：套囊內壓分別上升了13%～18%和4%～7%，下降了8%～16%和21%～32%。因此認為，套囊充氣內加入N2O可對套囊內壓的變化產生明顯影響。
(四)使用對N2O低通透性材料制作氣道導管套囊
采用對N2O低通透性材料制作的氣管導管，可以維持套囊內壓穩定。在喉罩的選擇上，可以使用對N2O低通透性的PVC制作的一次性喉罩。根據Van Zundert實驗的結果，在未采取任何降低囊內壓措施的情況下，由PVC制作的一次性Soft Seal喉罩的套囊內壓僅從45mmHg上升到47mmHg，而普通型喉罩的套囊內壓從術前45mmHg上升至100mmHg(P<0.001)。但是，由于采用對N2O低通透性材料制成的氣管導管和喉罩價格昂貴，臨床使用受到限制。
(五)具有壓力調節系統的氣管導管
最新設計研發的帶有壓力調控裝置的氣管導管(如Brandt氣管導管或Lanz氣囊)帶有大容量，高順應性(順應性是普通型氣管導管的6倍)的指示氣囊，當導管套囊內的N2O濃度升高時，氣體可以快速進入指示氣囊中，使套囊與指示氣囊間的N2O濃度形成平衡，從而使套囊內壓保穩定。這種氣管導管尚未大批量進入臨床使用。目前也無類似設計的喉罩可供臨床使用。
(六)預充液態物質
氣管導管和喉罩套囊內注入生理鹽水或4%利多卡因溶液可以保持套囊內壓穩定。但是，目前臨床使用的套囊材料并不是按此目的而設計制造，臨床醫生尚不熟悉如何根據指示氣囊來合理預充液態物質。這種方法的安全性尚需進一步臨床驗證。
綜上所述，在吸入N2O麻醉期間，需加強氣管導管和喉罩套囊內壓的監測，并采取有效的措施保持穩定的套囊內壓，以避免過度升高的套囊內壓損傷氣管、咽喉部粘膜及周圍組織的，減少病人術后咽痛等并發癥的產生。
SCISSCIAHCI
