發布時間：2021-05-24所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]英國學者將現代醫學比作有力而笨拙的勾勒姆，中醫學則像莊子筆下無知而友好的渾沌。在突發疫情中，作為常規醫學的勾勒姆醫生遇到了反常，而渾沌醫生卻施展了更多的救助手段。瘟疫之下，對醫學的科學類型與療效評價需要重新思考�；蛟S臨床真實世界研究
[摘要]英國學者將現代醫學比作有力而笨拙的勾勒姆，中醫學則像莊子筆下無知而友好的渾沌。在突發疫情中，作為常規醫學的勾勒姆醫生遇到了“反常”，而渾沌醫生卻施展了更多的救助手段。瘟疫之下，對醫學的科學類型與療效評價需要重新思考。或許臨床“真實世界研究”與博物學的科學傳統是中西醫學思想通約的有效徑路。
[關鍵詞]勾勒姆渾沌中西醫瘟疫
新冠肺炎疫情的暴發，對于醫學而言是一次重要的考驗。從醫學的參與來看，既有基礎醫學的科學研究，又有具體的技術手段，兩者緊密協作與瘟疫賽跑。從中國的經驗看，中醫藥的進場成為抗疫取得重大成效的重要因素。在官方通報以及一線抗疫的中西醫藥專家的訪談中都明確了中醫藥在新冠肺炎救治中的作用，有關中醫藥救治新冠肺炎的多篇臨床研究也已發表，其中有個案研究，也有證據水平較高的隨機對照試驗(RCT)1。
不過，回顧新冠疫情發生以來的相關通報、媒體報道以及網絡信息，雖然從一開始就有專家呼吁中醫藥參與救治，然而，各地(包括境外)中醫藥的參與卻是從無到有，步履艱難，即使到今天，在互聯網上對中醫藥治療新冠肺炎的態度仍然存在割裂。究其原因，并非出于中醫藥臨床救治是否有“療效”，而是對療效的評價存在異議。當前療效評價主要是以循證醫學證據作為尺度，中醫在這一尺度下基本上沒有話語權;進而討論，又回到“中醫是否科學”這一老生常談的問題。所以，無論是對學術范式的理解，還是對臨床療效的評價，中醫與西醫之間，還是存在有意無意的抵觸。然而，今天在全球重大疫情背景下，中西醫結合救治新冠肺炎正在越來越被接受。這一趨勢或許會成為中西醫精誠合作，消除疑慮的重要時機。兩者之間若要在學理上取得更為深入的共識，首先要對臨床的評價標準引入新的思想資源，同時，啟動對中西兩種異質醫學的科學本質的思考也恰在其時。
一、勾勒姆的一次“反常”
目前評判藥物療效的一個主流方法是隨機對照試驗(RCT)。這個被稱為金標準的方法是基于一個被設計的理想條件下的臨床研究，嚴格的分組與條件設計保證了數據的可信度，這是笛卡爾主義的數理科學在醫學方法中的表現。不過，這一方法不僅成本較高，更需要時間，當洶涌的疫情到來的時候，往往陷入遠水難解近渴的窘境。所以，新冠疫情暴發早期，大量的病患涌入醫院，而醫生往往無藥可用。這對于一直在不斷成功的現代醫學而言，可以說是一次“反常”。
反常是出于托馬斯•庫恩(ThomasS.Kuln)1的科學革命理論。科學革命理論已經廣為人知了，其基本理路為科學是一種范式，科學革命就是一種范式向另一種范式轉變，而范式是一個科研共同體成員所共享的信仰、價值、技術等集合所構成的模式和范例，是從事某一科學的研究者群體所公認的工作框架和工作基礎�？茖W的發展模式是：常規科學-反常-危機-科學革命-新的常規科學。其中，“反常”是革命的開端，所謂風起于青萍之末�；氐疆斚碌尼t學，我們對于現代常規醫學很少懷疑，因為其無論是在基礎科研還是臨床應用，都是科學的醫學，而科學不僅表示著主流，更有著正確與優先的意味。本次新冠疫情之下遭遇的反常卻對現代醫學的正確與優先提出了疑問。事實上，這樣的反常每天都在發生，即使是普通的病毒性感冒，現代醫學也未能提供出特效藥，更多時候是建議休息與飲水。而休息與飲水是否可以作為標準的“治療”?按照現代醫學的標準，怕是至多算是一種支持。這其實就是醫學的反常，只不過是我們習以為常罷了。當突發瘟疫，這種反常則被加倍地凸顯出來。
事實上，對于醫學的無能，SSK(科學知識社會學)學者早有論述。英國學者哈里•克林斯(HarryCollins)與特雷弗•平奇(TrevorPinch)1在他們的名著《勾勒姆醫生——作為科學的醫學與作為救助手段的醫學》中將科學、技術與醫學均比作勾勒姆，勾勒姆是猶太神話中由黏土與水制成的有生命的假人，他不了解自己的力量，也不知曉自己有多么無知，是一個孔武有力而又笨拙的怪物。作者在書中以安慰劑效應、冒牌醫生、疫苗接種與父母權利等8個主題闡述了醫學的復雜性、不確定性與可錯性，在說明醫學處于社會的復雜環境中，醫學發展永遠在大部分人的健康與小部分人的犧牲中尋求著平衡。疫情防控本身就是一個具體的實例，醫學是疫情防控力量中的重要部分，其作用也僅僅是部分的。疫情需要公共衛生綜合力量的合力才能有效防控，最為重要的還是國家對衛生資源的調控與管理，比如建立防疫醫院、強制性保持社交距離、計劃免疫實施、城市環境治理，等等。新冠疫情中，“封城”、全國醫護人員增援、建設方艙醫院、全民居家、國際互助等措施均是在國家干預下才能得以施行。不過，國家力量的順利實施，也需要依據科學醫學的成果，如大面積疫苗接種，沒有科學研究的前提是不成立的，這也是現代科學在公共衛生方面的體現，在某種程度上掩蓋了醫學救助本身的缺陷，但是面對病患個體時，現代醫學還是顯現出力不從心。
二、作為拯救手段的渾沌
克林斯與平奇將醫學分為兩種模式：作為科學的醫學與作為救助手段的醫學。作為科學的醫學，以追求生命原理，尋找疾病的最終解決方案為旨歸，為人類謀求長遠利益;而作為救助手段的醫學，則需要當下給出應對，解決問題，著重于個體的短期利益。醫學作為科學時與勾勒姆更加相似，作為救助手段時，則氣質相對溫和。科學醫學求真，其研究未必會有現實功用，這也是科學的本來特性;救助醫學求善，著力于解決現實的救助，那句著名的特魯多格言“有時是治愈;常常是幫助;總是去安慰”，就是針對救助醫學說的，是醫生臻于至善的追求。多數時候，科學醫學與救助醫學并不矛盾，在新冠疫情中，我們聽聞最多的話語之一就是依靠科學抗擊瘟疫。所以，科學家夜以繼日地研究，分離病毒基因，研發可靠的疫苗;臨床醫學家則在通過循證醫學的方法來篩選藥物。但是具體到某一個體而言，科學與救助手段卻不會同步。疫情突發，無論是疫苗的研發，還是用RCT方法尋找藥物短時間內完成，此時的醫學救助只能依靠可能有效的藥物以及對癥治療來應對。此時，正是中醫學發揮所長的時刻，尤其值得期待。
中醫與西醫面對新的臨床疾病，都是應用自己熟悉的手段，西醫根據以往抗病毒治療的經驗，比如選取經過循證醫學驗證的對SARS有效的藥物來治療，或者采用吸氧、呼吸機、人工肺等支持療法;中醫則根據望、聞、問、切等診斷方式得到的資料，辨證應用中藥與針灸等方法。以往作為救助手段的醫學在科學醫學的指導下工作，而在疫情之下，救助手段則走在了科學的前面，其中，中醫藥的手段更加豐富。資深的中醫師在瘟疫現場的作用非�？煽�，我采訪過參與救治新冠肺炎的一線的中醫醫生，他們都是資深而且具備科學素養與專業精神的醫生，無論是在方艙醫院，還是在協和醫院的重癥病區，還是海外的中醫師，他們給出的回答十分肯定。
相對于科學醫學的勾勒姆，中醫學的特點有點像中國文化中的渾沌。渾沌的故事來源多方，大家比較熟悉的是《莊子》中的記述，倏、忽與渾沌相聚，見渾沌沒有眼耳口鼻等七竅，出于善意就為他日鑿一竅，七天后七竅出，但渾沌卻死了。渾沌對世界萬物有自己的視聽方式，與倏、忽不同，如果將倏、忽的標準強加給渾沌，則渾沌就遠離了“渾沌”的持久存在，而變成了“倏忽”之一瞬。相對于科學醫學的嚴格與清晰，渾沌的中醫的面目有些模糊，但是充滿善意。當科學醫學的勾勒姆遇到危機，中醫學的渾沌或許是一種解決方案，尤其是在疫情突發的現場。這有點類似于中醫的“急則治標”，多管齊下，救人要緊。《史記•扁鵲倉公列傳》中有句話頗可解釋，即“人之所病，病疾多;醫之所病，病道少”，是說人們擔心患有的疾病多，而醫生擔心治療病患的方法少。西醫雖然對中醫的經驗有時不以為然，但有時候也會遵循“同情用藥”的原則，在緊急情況下應用未獲準上市的在研藥物，這是醫學作為救助手段從科學的禁錮中逃脫出來的一種方法。同情用藥的原則一般是用于個別情況，不會大規模應用。而中醫藥不同，中醫藥在新冠肺炎的治療中大量應用，這與中醫藥在中國的悠久傳統有關，而且，中國的中醫力量比較雄厚，面對疾病時，應用中西醫結合的方法已經成為中國相當一部分醫生的習慣。即使是西醫，應用中成藥也是常用的診療手段。
反常有可能引發革命。中醫藥進入之后，醫學尤其是臨床醫學的評價能否引發一場范式的改變呢?這一問題的根源是對中醫藥療效的評價。按照庫恩1的說法，范式是團體承諾的集合，推而言之，科學也不過是一個叫做科學的共同體所共享的信仰、價值、技術等集合所構成的模式和范例，是從事某一科學的研究者群體所公認的工作框架和工作基礎。在常規科學醫學范式下，臨床療效的評價當然要依據循證醫學的證據系統，這是現代醫學迄今為止仍然固守的一種信仰。事實上，無論是勾勒姆，還是渾沌，都有自己的標準。用勾勒姆的標準要求渾沌，渾沌可能就死了，比如一直以來紅紅火火而又備受爭議的中醫“證”的標準化、四診標準化的研究，到現在也難以真正實現，而中醫本身的重視個人經驗與感知色彩的優勢則面臨危機。這也是為什么即使到了今天，中醫學在新冠疫情中的貢獻仍然沒有得到應有的評價，媒體報道中對中醫藥救治新冠肺炎的作用討論往往是猶抱琵琶半遮面。網絡上關于中醫藥是否對疫情起作用觀點尤其分裂。當然深層原因仍然還是那個延續百年的問題：中醫是否科學?
不可通約性是范式改變的條件。然而，在醫學臨床的評價以及科學類型上，中西醫之間是否那么涇渭分明呢，能否找到可以通約的途徑呢?
三、從理想世界到真實世界
RCT是基于理想世界的一種方法，這是在現代科學思想下形成的規則，這一思想從笛卡爾將世界數學化之后即已開啟。醫學思想中將人體作為機器，所有的藥物的選擇，療效評價都借助了數學的方法。按照RCT的證據標準，中醫藥基于經驗的數據充其量算是五級證據，采信程度較低，而且，以經驗作為自己的重要方法的中醫學，很難達到RCT這一理想世界的驗證要求。由此，中醫藥一直以來被部分人斥之為不科學、療效不可靠�？梢娍茖W與否的話語評判是基于某一標準，并非療效事實。
事實又是如何呢?中醫藥治療因人、因地、因時的靈活用藥，時有加減的多味藥組方，體察體表特異表現的針刺方法，以及形神兼顧的護理特點等，這恰恰是中醫基于經驗與自身邏輯而形成的一個診療體系，是其在遭遇到突發的瘟疫的時候能夠從經驗出發，制定出相應的對策的優勢所在。在新冠疫情中，中醫藥在臨床上止咳化痰，其效用相較于西醫的支持手段并不遜色。所謂“醫者意也”，具有傳統中國神韻的中醫學，天然地與追求精確定理的數理科學分屬不同的世界。中醫學判別療效別有標準，主要是基于經驗，更多的還是患者自身的感覺與每一個疾病發生時的復雜的“真實世界”。
或者，中西醫在作為救助手段時，對療效評價的標準之間存的某種“通約性”就在于真實世界，這可能是當前兩種異質醫學走向和解之道。事實上，近年來真實世界研究(RWS)1的方法作為與RCT相為補互的一種新的臨床評價方法頗受關注。國外早在20世紀60年代就有研究者提出了“真實世界”，認為臨床試驗條件可能與真實環境不同，臨床醫生嘗試開展臨床試驗時，應考慮被設計的實驗條件遠遠沒有醫生所面對的條件復雜，從而提出臨床試驗應該在真實世界中考量。2雖然這一思想的提出較早，但直到20世紀初才有較多的真實世界研究的案例發表。2006年《胸心外科雜志》的一篇評論中提出：RCT不能反映真實，真實世界分析對治療指南至關重要。1在國內，這個用詞較早應用在藝術與經濟學領域，在醫學領域最負盛名的一次真實世界研究是急性冠脈事件全球注冊研究(globalregistryofacutecoronaryevents，GRACE)，這是一個來自14個國家，94家醫院參與的針對所有急性冠脈事件臨床管理和患者結局的觀察性研究，這項研究也引起了國內的關注，有學者作了回顧報道。2從此RWS進入了國內醫學研究的視野，尤其是在中醫藥領域受到推崇，從目前的發表看，真實世界研究的案例主要集中于中醫藥領域。如前所述，中醫臨床本身就非常注重真實而復雜的臨床環境，因人、因地、因時，善于對癥狀作綜合分析，強調醫患之間的互動與溝通等。中醫臨床的特點令其非常難以達到理想世界的要求，而與真實世界研究卻有著很好的契合度。
RWS為中醫學提供了一個與科學對話的角度。從西學東漸以來，中醫學就忙于自辯，自辯于自身的“科學”性，更為準確地說，是謀求自身符合于數理科學這一個類型的知識特征，這是被整個社會思潮所裹挾的結果。中醫學的多數研究比如尋找經絡的實體、中醫脈診的客觀化、中醫證的實質研究等，均是一個思路，即解剖重塑中醫藥理論，令其符合數理科學的標準。經過數十年乃至上百年的努力，至今中醫藥仍然沒有成為令人完全接受的“科學”，即便是取得了大量的實驗室證據，并對理論作了多方面的改造，仍然與現代醫學(數理科學)貌合神離，以至于在數理科學大行其道的今天，中醫學的療效經常受到質疑。而真實世界研究基于臨床實踐的所有信息，包括病歷、各種理化檢測記錄、醫囑記錄、住院記錄等均可以納入評價體系，傾向于在超大樣本量與廣泛受試人群的基礎上開展長期評價，并注重有臨床意義的結局指標，這一研究方法與中醫藥注重臨床信息、長期的醫案記錄傳統、對四診信息的詳細記錄等具有博物學意義的臨床模式有著一定的契合，所以被中醫藥領域迅速接納。瘟疫本身就是一個真實世界。在這個真實世界里，中醫藥基于癥狀分析辨證施治，取得了令人欣喜的成果。事實上，在新冠疫情剛剛暴發不久，廣州市第八人民醫院的透解祛瘟顆粒申請醫療機構傳統中藥制劑，經廣東省藥監局審查并準予附條件備案，成為國內首個基于中藥應用經驗，依據真實世界臨床數據進行審批的醫療機構制劑。3
值得提出的是，在真實世界研究中，癥狀的記錄是一個核心的向度，這正是中醫臨床的優勢所在。中醫臨床辨證最為傳統的望聞問切四診方法，較少依據實驗室數據，醫生分析四診得到的數據，給出一個綜合的判讀，確定是某一種“證”，然后根據經驗與理論處方用藥，其中經驗往往是個性化的。非標準化的用藥也是中醫區別于數理醫學的一個表現。在療效評價中，中醫往往根據癥狀是否減輕來判斷，雖然這一判別方式經常被詬病，但是癥狀是患者的直接反應，與疾病的康復關系很大，但是在以RCT標準下患者的自我感覺往往得不到充分考量。作為臨床最為直觀的療效評判，患者說“我感覺好多了”這樣的表述竟然或多或少地被忽視。所以在臨床上經常會遇到一些尷尬的情形，就是實驗室指標沒有異常，醫生對患者說“你是健康的”，但是患者自我感覺不適，抑或反之。健康與否的標準是什么?這也是真實世界研究所需要關注的。以癥狀為中心的經驗判斷作為疾病與健康主要標準在當前的臨床評價中應該獲得更大的權重。
真實世界研究是對基于理想世界的RCT研究的反動，也是對RCT遇到反常時的糾正與補充，體現出一種科學醫學勾勒姆的自我反醒，同時，這一方式與中醫學傳統的評價有著異曲同工之處，可以說，真實世界研究在某種程度上是中西醫學的一次通約。——論文作者：張樹劍
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