發布時間：2019-12-13所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 【摘要】目的：探討慢性萎縮性胃炎腸上皮化生不同中醫證型與腺管開口形態的相關性。方法：將244例慢性萎縮性胃炎腸化病例進行中醫證候分類，觀察放大染色內鏡下腺管開口形態。結果：A型腺管開口在肝胃不和證組比率(62.5%)較其他組高(c2=91.5143，P=0.000.05)
【摘要】目的：探討慢性萎縮性胃炎腸上皮化生不同中醫證型與腺管開口形態的相關性。方法：將244例慢性萎縮性胃炎腸化病例進行中醫證候分類，觀察放大染色內鏡下腺管開口形態。結果：A型腺管開口在肝胃不和證組比率(62.5%)較其他組高(c2=91.5143，P=0.00<0.05);B型腺管開口在濕熱內蘊證組比率(67.27%)較其他組高(c2=153.6636，P=0.00<0.05);F型腺管開口在胃陰不足證組比率(41.86%)較其他組高(c2=292.7127，P=0.00<0.05)。結論：肝胃不和證為萎縮性胃炎發病早期證型，應早期給予干預;發病中期多屬于濕熱內蘊證;發病后期則屬于瘀血阻絡證;表明腺體開口與中醫證型存在一定的關系。
【關鍵詞】慢性萎縮性胃炎;腸上皮化生;腺管開口;中醫
胃黏膜腸上皮化生是慢性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→非典型增生→胃癌發生序列的重要中間環節，屬于胃黏膜癌前病變范圍，有資料顯示，在萎縮性胃炎中，89%發展為腸上皮化生，10%發展為胃癌;淺表性胃炎36%發展為腸上皮化生，1%發展為胃癌。萎縮性胃炎伴腸上皮化生與胃癌的發病呈正相關[1]。胃癌的癌前病變狀態包括胃黏膜腸上皮化生(IM)或不典型增生[2]。為了觀察慢性萎縮性胃炎患者的中醫辨證分型與放大色素內鏡下腸上皮化生的腺管開口形態學之間是否存在相關性，筆者將近年就診于廣西中醫藥大學第一附屬醫院確診為慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的244例病例，按照中醫辨證分型后，觀察腺管開口形態及病理學診斷，探討其關聯性。
1基本資料
1.1病例資料
通過放大染色內鏡及胃黏膜組織病理學檢測，收集2016年5月～2018年4月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院消化內科門診就診并確診為慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生病例共244例。按照中醫辨證分型標準，將病例分為6組：中虛氣滯證37例，肝胃不和證40例，濕熱內蘊證55例，瘀血阻絡證35例，脾胃虛寒證34例，胃陰不足證43例。年齡(47.51±8.06)歲，女性137例，男性107例。
1.2納入標準
1.2.1胃黏膜腸上皮化生腺管開口分類標準
參照國外普遍認同的Sakaki分型標準[3]，將胃小彎及細微結構分為6大基本類型：A型：圓點狀小凹;B型：短小棒狀小凹，表現為排列比較緊密規則的短線棒狀形態，可出現迂曲，延長或分支;C型：較B型稀疏而粗大的線狀小凹;D型：斑塊狀小凹，小凹擴大、迂曲相互連接而形成斑塊狀、網格樣外觀;E型：絨毛狀小凹，形似于腸絨毛樣、指狀外觀;F型：小凹結構模糊不清、消失，排列極度不規則，糜爛面缺損與周邊界限不清，或缺損區內呈現出顆粒狀隆起及不規則粗亂毛細血管，如同一病灶形態學出現重疊者，取較重一型。
1.2.2胃黏膜病理診斷標準
參照《診斷外科病理學》[4]、《診斷病理學》[5,6]、《胃病理及胃黏膜活檢》[7]、《阿克曼外科病理學》[8]。慢性萎縮性胃炎的病理組織診斷標準為：假幽門腺化生或腸上皮化生;胃黏膜固有腺體(賁門腺、幽門腺和胃體胃底腺)不同程度的消失或者萎縮;固有膜彌漫性淋巴細胞、漿細胞浸潤和淋巴濾泡形成;黏膜肌增厚。
1.2.3中醫分型診斷標準
以《中藥新藥治療慢性萎縮性胃炎的臨床硏究指導原則》[9]及全國中醫院校規劃教材《中醫診斷學》作為參照標準，分為中虛氣滯證、肝胃不和證、濕熱內蘊證、瘀血阻絡證、脾胃虛寒證、胃陰不足證。
1.2.4排除標準
(1)年齡在18歲以下和65歲以上，妊娠或乳婦女者;(2)患有全身性系統性疾病如系統性硬化、尿毒癥、腎和造血系統、精神病等;(3)有嚴重的并發癥，如嚴重幽門梗阻、消化道出血者;(4)不符合納入標準，有明顯兼挾證或合并證者;(5)不符合消化道內鏡檢查適應癥，有禁忌癥的病人及不配合內鏡檢查的病人。
2方法
2.1主要儀器與試劑
冷凍高速離心機(型號：TGL-18R);可見紫外分光光度計(型號：AlPha1900);包埋機(型號：TB-718D);攤片機(型號：HS-1125);放大色素內鏡富士能EG-590。
2.2胃黏膜組織病理檢測
取內鏡下病變胃黏膜組織活檢2～3塊，5%甲醛固定，常規石蠟包埋、切片，行HE染色，顯微鏡下觀察胃黏膜組織病理，將胃黏膜病理學改變定級為慢性炎癥、萎縮、腸上皮化生及輕、重度異型增生，如同一病灶病理組織學診斷出現重疊者取較重一級。
2.3資料收集方法
制定統一調查表，用四診、輔助檢查(放大色素內鏡)等方法收集臨床資料，對符合病例納入標準的患者的各種情況進行登記。
2.4統計學方法
將數據錄入Excel軟件，建立數據庫，采用SPSS12.0版統計軟件對數據進行統計學分析，率和構成比的比較采用卡方檢驗，多因素分析采用相關分析、多元回歸分析。計數資料用卡方檢驗，等級資料用Ridit分析，非正態分布用Mann-WhitneyU檢驗。
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3結果
在辨證為肝胃不和證的病例中，腺管開口為A型的病例占62.5%;在辨證為濕熱內蘊證的病例中，腺管開口為B型的病例占67.27%;在辨證為中虛氣滯證的病例中，腺管開口為C型的病例占48.64%;在辨證為瘀血阻絡證的病例中，腺管開口為D型的病例占60.0%;在辨證為脾胃虛寒證的病例中，腺管開口為E型的病例占47.05%;在辨證為胃陰不足證的病例中，腺管開口為F型的病例占41.86%。有顯著性差異(c2=292.7127，P=0.00<0.05)。經組間兩兩比較，A型腺管開口在肝胃不和證組比率較其他組高，差異有統計學意義(c2=91.5143，P=0.00<0.05);B型腺管開口在濕熱內蘊證組比率較其他組高，差異有統計學意義(c2=153.6636，P=0.00<0.05);C型腺管開口在中虛氣滯證組比率與其他組比較差異無統計學意義(c2=20.8619，P>0.05);D型腺管開口在瘀血阻絡證組比率較其他組高，差異有統計學意義(c2=72.4147，P=0.00<0.05);E型腺管開口在脾胃虛寒證組比率與其他組比較差異無統計學意義(c2=42.8325，P>0.05);F型腺管開口在胃陰不足證組比率與其他組比較差異無統計學意義(c2=33.3474，P>0.05)，如表1所示。
4討論
胃癌同其他腫瘤一樣，很少從正常組織發生癌變，單純的CAG與胃癌的發生可能無直接關系，而在CAG基礎上發生的腸上皮化生及異型增生，則是胃癌發生的組織學基礎。近年來，國內有學者將胃黏膜小凹形態初步分為4種基本類型，即圓點狀、線網狀、顆粒狀和絨毛狀[3,10]，YangJM[3]及黃永輝[11]認為，胃小凹形態與黏膜炎癥的嚴重程度呈明顯正相關，將胃小凹分為A型：圓點狀小凹;B型：短小線狀小凹;C型：稀疏而粗大的線狀小凹;D型：斑塊狀小凹;E型：絨毛狀小凹等5種。國內外學者普遍認可Sakaki分型標準[3]將胃小凹及細微結構分為6大基本類型，這6種基本形態可較為準確地反映從正常黏膜→淺表性炎癥→萎縮的慢性炎癥發展過程，反映炎癥嚴重程度以及伴存腸上皮化生病變的輕、重，王愛英[12]認為，萎縮性胃炎所伴有的上皮與腺體的增生和腸上皮化生，是導致胃小凹形態改變的主要因素，EndoT[13]在對賁門部Barrett食管上皮化生黏膜的研究也表明，絨毛型小凹是腸上皮化生的一種特征性改變。國內外有報道，認為小凹的多形性是早期胃癌的重要特征[14,15]。陳磊等[16]實驗研究表明，放大色素內鏡對萎縮性胃炎診斷的敏感度為74.6%，特異度為90.4%，準確率為84.1%。袁海鋒等[17]認為，應用放大色素內鏡，觀察胃黏膜糜爛病灶的細微結構，并與其組織病理進行對照，顯示E、F型黏膜及伴隨異常增生血管的形成，提示著腸上皮化生及異型增生癌前病變甚至早期胃癌的出現。
目前對慢性萎縮性胃炎的病因病機研究中，大多數中醫學者認為該病是一個非常復雜的本虛標實證候，本虛標實是其病機的根本特點，本虛以脾氣虛弱和胃陰不足為主，標實多為氣滯、濕熱、瘀血，楊幼新等[18]通過中醫辨證分型，將106例確診為慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生或不典型增生患者，分為3組，觀察中度以上的腸化、萎縮及不典型增生與中醫證型關系，得出結論為陰虛有熱型和氣陰兩虛型組中度以上CAG及伴有中度和重度IM與Dys者，較血瘀熱毒型組明顯增多，有顯著性差異。重度CAG及伴有重度IM與Dys者中，氣陰兩虛型較血瘀熱毒型和陰虛有熱型明顯增多，有非常顯著性差異。慢性萎縮性胃炎發展前期多為血瘀熱毒證;中期多演變為陰虛有熱證;中晚期多為氣陰兩虛證;提示慢性萎縮性胃炎病理變化程度與中醫分型有相關性。涂福音等[19]將1049例慢性胃炎患者按不同病理類型及各項伴隨病變編制成表格，通過Logistic回歸分析，表明辨證為肝胃不和證或脾胃濕熱證，其胃黏膜病理多診斷為淺表性胃炎;辨證為胃陰不足證、牌胃虛弱證，其病理診斷多為萎縮性胃炎。腸上皮化生與肝胃不和證呈負相關(P<0.05)，與活動性炎癥負相關(P<0.05);脾胃濕熱證與腸上皮化生呈負相關(P<0.05)、與活動性炎癥正相關(P<0.01);而胃陰不足證與腸上皮化生呈正相關(P<0.05)，與活動性炎癥負相關(P<0.05)，提示中醫分型與病理類型具有相關性。
本研究結果顯示，肝胃不和證的腺管開口以A型為主;濕熱內蘊證的腺管開口以B型為主;瘀血阻絡證的腺管開口以D型為主。肝胃不和證是一個應予重視的證型，因為其為萎縮性胃炎發病早期證型，應早期給予干預，防止其進一步惡化;發病中期多屬于濕熱內蘊證;發病后期則屬于瘀血阻絡證;表明腺體開口與中醫證型存在一定的關系。
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