發布時間：2021-02-05所屬分類：護理職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 【摘要】目的提高慢性腎臟病患者的自我管理能力。方法運用專案改善方法分析慢性腎臟病患者自我管理能力差的原因，制訂隨訪管理及健康教育標準化方案，分析84例門診慢性腎臟病3～4期患者實施改善方案干預后自我管理能力水平、隨訪、服藥和飲食依從性及各生理
【摘要】目的提高慢性腎臟病患者的自我管理能力。方法運用專案改善方法分析慢性腎臟病患者自我管理能力差的原因，制訂隨訪管理及健康教育標準化方案，分析84例門診慢性腎臟病3～4期患者實施改善方案干預后自我管理能力水平、隨訪、服藥和飲食依從性及各生理指標達標率的變化。結果干預后，患者的自我管理能力各維度得分和隨訪、服藥和飲食依從性均顯著提高(P<0.05)，收縮壓和血尿酸達標率較干預前改善顯著，差異有統計學意義(P<0.001)。結論實施護理專案改善可提高門診慢性腎臟病3～4期患者自我管理能力和隨訪、服藥及飲食依從性，改善其生理指標。
【關鍵詞】護理專案改善;慢性腎臟病;健康教育;自我管理
慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)是對影響腎臟結構和功能的各類腎臟疾病的總稱，腎臟損傷往往難以逆轉，最終進展到終末期腎病(endstagerenaldisease，ESRD)階段。根據腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)，CKD可分為5期，我國CKD總患病率為10.8%，3～5期占近40.0%[1]，患者的生理及心理功能、社會適應性均比正常人低，門診復診、飲食、藥物治療依從性差[2]。1～2期患者經藥物治療多數可達到臨床緩解;3～4期患者單純進行藥物治療效果不佳，自我管理能力處于中等偏下水平[3]，多數患者未達到血液透析標準就已死于腎臟疾病或其心血管等合并癥;5期患者就診時，已進行血液透析或腎移植，進行干預的意義不大。早期評估3～4期患者的自我管理水平，并給予針對性健康教育，可改善其自我管理行為和生理指標，提高其生活質量，延長進展為ESRD的時間[3]。門診缺少護士對CKD患者進行健康教育管理是CKD患者自我管理過程中面臨的問題之一。護理專案改善是指對護理業務中特定的主題加以系統控制分析，以達成特定目標的一種活動，國內有研究[4]將其應用于ICU靜脈輸注胰島素患者血糖管理中，效果顯著。我科自2014年開展以“提高門診CKD3～4期患者自我管理能力”為主題的護理專案改善活動，收到較好的效果�，F報告如下。
1研究對象
采用便利抽樣的方法，選取2015年1月—12月在我院腎科門診治療的90例慢性腎臟病患者作為研究對象。納入標準：符合CKD診斷標準[5];GFR為(15～59)ml/(min·1.73m2);已在門診治療≥6個月;年齡18～85歲;認知功能正常，有閱讀能力;自愿參加本研究。排除標準：已進行血液透析或腎移植;服用影響尿鈉排泄的藥物，如利尿劑、洋地黃、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、糖皮質激素;合并嚴重并發癥，如尿毒癥心包炎、未能控制的嚴重高血壓。脫落標準：在腎科門診隨訪時間<6個月;干預階段調整用藥;疾病惡化，需進行血液透析或腎移植。本研究共納入84例患者，年齡(57.20±14.09)歲;病程(21.84±16.19)個月;男35例(41.67%)，女49例(58.33%);大專及以上19例(22.62%)，高中21例(25.00%)，初中35例(41.67%)，小學及以下9例(10.71%);原發�。焊哐獕�28例(33.33%)，慢性腎炎34例(40.48%)，糖尿病14例(16.67%)，其他8例(9.52%);合并癥：高血壓30例(35.71%)，糖尿病14例(16.67%)，冠心病4例(4.76%)，痛風3例(3.57%);用藥：β受體阻滯劑13例(15.47%)，鈣離子拮抗劑16例(19.04%)，降糖藥14例(16.67%)，糾正貧血藥8例(9.52%)，降脂藥7例(8.33%)，降尿酸藥3例(3.57%)。
2研究方法
2.1組建護理專案改善小組
護理專家改善小組人員構成，見表1。
2.2分析慢性腎臟病患者自我管理能力差的原因并擬訂改善對策
護理專案改善小組成員于2014年5月應用頭腦風暴、魚骨圖對“CKD3～4期患者自我管理能力差”的原因進行分析，確定20條原因。2014年6月由護士長及1名醫生在本院腎科門診實地觀察5名出診醫生、5名門診護士及100例CKD3～4期患者的診療情況，并對其中的3名醫生、3名護士及30例患者進行半結構訪談，修訂為以下原因。①醫護人員：未強調復診、生活方式改善及飲食治療重要性，缺少專科護士和營養師。②患者：忽略平衡膳食及復診重要性，治療、飲食、心理自我管理行為差。③環境：無CKD專病門診和隨訪管理系統軟件。④方法：未記錄患者隨訪治療信息;未對患者生活方式和飲食給予指導及深入隨訪管理;腎病飲食指導語缺乏針對性;缺乏飲食、服藥及隨訪依從性評價指標。⑤材料：缺少適合CKD患者的健康教育資料和工具。小組匯總、討論、分析調查結果，最終確定4條要因，并制訂改善對策。見表2。
2.3實施改善對策
按就診及健康教育標準流程實施改善對策。醫生評估符合納入標準者進入護理門診，護士評估院外情況并建立檔案;征求患者同意，共同確認健康計劃及完成時間;給予生活方式、飲食調整建議，在病歷本上書寫指導要點，指導并要求患者使用食品電子秤及標準控鹽勺，按時填寫隨訪日志，復診時攜帶，并指導其攜檔案進入營養門診;營養師評估其營養狀況，制訂食譜;患者到護理門診交回檔案，護士應用健康教育工具幫助其理解落實計劃，將評估、計劃、處方等資料錄入數據庫，安排患者復診時間，結束就診。
復診前3d，對患者進行短信提醒，復診日患者先到護理門診測量血壓、體重及評估隨訪日志;再到CKD專病門診接受醫生診療，檢查后回到護理門診，由護士根據數據庫前期資料評估計劃完成情況，與其共同制訂下一步健康管理計劃;結合檢查及評估結果給予建議并幫助其落實;根據醫囑安排相應學科介入，告知復診時間，患者取藥后結束就診。
護士每周匯總數據，及時與醫生討論病情。對未能按時復診患者進行電話隨訪，督促復診。實施過程中23例未能按時復診，對38例飲食控制困難者均給予重點指導，增加電話及門診隨訪次數。
2.4效果評價
2015年1月—2016年6月，由1名護士采用以下工具收集干預前及干預6個月后的患者資料。
2.4.1一般資料調查表
研究者自行設計一般資料調查表，包括年齡、性別、原發病、合并癥、服用藥物等。
2.4.2慢性腎臟病患者自我管理量表
該量表由于萍[3]2012年編制而成，包括飲食、治療、軀體活動和社會心理4個維度，31個條目。量表總的Cronbach'sα系數為0.902，各維度的Cronbach'sα系數為0.717~0.841，重測信度0.898，量表總的內容效度指數為0.901，各維度內容效度指數為0.840~0.933。采用4級評分法，得分為31~124分，分數越高，表示患者的自我管理能力越好，分析時釆用得分指標，得分指標=實際得分/可能最高得分×100%，分為3個等級，總得分≤74分(得分指標<60%)為自我管理能力差，總得分75~99分(60%≤得分指標<80%)為自我管理能力中等，總得分≥100分(得分指標≥80%)為自我管理能力良好。
2.4.3隨訪依從性
采用門診隨訪依從率作為評價指標，計算公式為：門診隨訪依從率=實際隨訪次數/應當隨訪次數×100%[7]。本中心每月對患者進行1次門診隨訪。記錄干預前后各6個月內的門診隨訪依從率。
2.4.4服藥依從性
采用Morisky服藥依從性自評量表[8]評價患者的服藥依從性，該量表的Cronbach'sα系數為0.61。1～7題答案分為“是”和“否”，“否”計1分，“是”計0分，第5題反向計分，第8題采用Likert5級評分法，“從不”“偶爾”“有時”“經常”“一直”依次為1分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。量表滿分8分，按得分劃分為3個等級，得分<6分為服藥依從性差，6～7.75分為服藥依從性中等，8分為服藥依從性好。
2.4.5飲食依從性
通過DPI(Maroni公式計算)評價患者低蛋白飲食依從性[9]，采用WHO推薦的24h尿鈉法評估鈉鹽攝入量，收集患者每月復診前1d24h尿液，采用離子電極法測定24h尿鈉及24h尿尿素氮(urineureanitrogen，UUN)含量，計算干預前后每日鈉鹽及DPI均值。計算公式為DPI(g/24h)=6.25×[24h尿尿素氮量(g/24h)+0.031(g/kg)×體重(kg)](/24h)，尿素氮計算系數為：1mmol/L=2.8mg/dL=0.028g/L[10-11]。
2.4.6生理指標達標率
根據指南[5]，選擇6項生理指標作為評價指標，并確定其評價標準，見表3，達標率=達標例數/觀察總例數×100%。
2.5質量控制
本研究由固定醫生、護士、營養師對患者進行干預;統一采用門診固定血壓計及體重計測量血壓及體重;1名護士采用統一指導語指導患者填寫問卷，當場檢查問卷填寫質量，若有漏項及無效問卷，請患者重新填寫，再次核對無誤后收回，數據進行雙人錄入、雙人核對。研究結束時，6例脫落(藥物調整5例，進行透析治療1例)，無失訪。
2.6統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用頻數、百分數表示，率的比較采用Pearson卡方檢驗;計量資料用x±s表示，組內比較采用配對t檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。
3結果
3.1干預前后患者自我管理能力得分比較
干預后自我管理能力總分及各維度得分顯著提高，差異具有統計學意義(P<0.001)。見表4。
3.2干預前后患者隨訪依從性比較
干預前患者的隨訪依從率為(39.17%±15.80%)，干預后患者的隨訪依從率為(85.83%±14.88%)，兩者比較，差異具有統計學意義(t=-13.180，P<0.001)。
相關期刊推薦：《中華護理雜志》的報道方向是：以全中國廣大護士為主要讀者對象，綜合報道護理學科各領域領先的科研成果和臨床經驗，以及對護理臨床有指導作用的護理理論研究。開辟有豐富的、適應于不同層次需要的欄目，主要包括：論著、專科研究、護理管理、護理教育、中醫護理、基礎護理、手術室護理、社區護理、個案研究、調查分析、心理衛生、討論與研究、綜述、論壇、期刊評論、國際交流、經驗與革新、借鑒、隨筆、三言兩語、編讀往來等欄目。為了更好地為臨床護士和基層護理人員服務，2003年雜志新開辟了腹膜透析護理欄目。
3.3干預前后患者服藥依從性比較
干預前患者的服藥依從性得分為(5.33±2.06)分，干預后患者的服藥依從性得分為(7.23±1.37)分，兩者比較，差異具有統計學意義(t=-3.081，P=0.004)。干預前服藥依從性得分為差、中等、好的患者分別為41例(48.81%)、25例(29.76%)、18例(21.43%)，干預后服藥依從性得分為差、中等、好的患者分別為5例(5.95%)、27例(32.14%)、52例(61.91%)，兩者比較，差異具有統計學意義(Z=-6.461，P<0.001)。
3.4干預前后患者飲食依從性比較
干預前后每日鈉鹽攝入量分別為(6.10±1.03)g、(3.10±0.87)g，兩者比較，差異具有統計學意義(t=17.665，P<0.001);干預前后DPI分別為(1.35±0.27)g/24h、(0.77±0.13)g/24h，兩者比較，差異具有統計學意義(t=15.847，P<0.001)。
3.5干預前后患者生理指標達標率的比較(表5)
4討論
4.1實施護理專案改善能夠提高患者的自我管理能力
本研究結果顯示，干預后CKD患者自我管理能力顯著提高(P<0.001)，總體得分指標由55.4%提高到85.88%，較于萍[3]的研究結果顯著。分析原因：以患者自我管理為核心的護理專案改善強調從閉環隨訪流程中細化自我管理能力培訓方法，健康教育方法更系統、更有針對性。與患者共同制訂健康管理計劃，階段性改善目標具體可行。記錄并反饋隨訪日志強化患者的自我管理行為，變被動接受為主動治療，將管理健康的權力還給患者，也是心理學家指出的自我管理新趨勢。健康教育材料與工具及護理處方幫助患者更好地落實健康管理計劃。護士長定期質量監管為以同質化為基礎的個體化教育提供保障。每周5次微信公眾號推送知識滿足持續系統健康教育的需求，培養患者的閱讀習慣。微信群及24h電話增加醫護患三方交流的及時性與廣泛性。“內行”患者幫助其他患者，固定時間集體接受健康教育促進中老年患者交流，滿足個體化的健康教育需求，提高護理工作效率。
4.2實施護理專案改善能夠改善患者的隨訪依從性
本研究結果顯示，干預前后患者的隨訪依從率比較，差異具有統計學意義(t=-13.18，P<0.001)，與雷志堅[12]的研究結果相似，研究對象的病程為(21.84±16.19)個月，多數患者由慢性病多年后出現腎臟病變，已經歷長期治療，對疾病管理和病情好轉失去信心，干預前隨訪依從率較低。醫生、護士、營養師組成“三師共管”的慢病管理新模式，優化門診就診及健康教育流程;通過系統評價患者的病情及詳細講解可有效提高患者對疾病的認知度，幫助其重拾信心;應用復診警示系統、短信及隨診卡片督促患者按時復診。對未按時復診者進行電話隨訪，詢問其原因，告知患者按時隨訪的重要性，強化患者對隨訪的重視程度，保證了隨訪的連續性。
4.3實施護理專案改善能夠提高患者的服藥依從性
CKD患者需堅持長期服藥，其經濟負擔較重，導致服藥依從性差及隨訪管理難度高。干預前患者服藥依從性好者占21.43%，與張小東等[13]的研究結果相似，干預后服藥依從性量表總分較前提高(P<0.05)，服藥依從性好者所占比例較前提高(P<0.001)。護理專案改善強調進行持續健康教育，專病門診及護理門診的設立，增加了醫護人員和患者之間的有效溝通。通過評估后反復的健康教育，提高了患者的疾病認知度，減輕其心理負擔，提高了患者的用藥安全意識，主動按時服藥。
4.4實施護理專案改善能夠改善患者的飲食依從性
低鹽優質低蛋白飲食可有效延緩慢性腎臟病進展。本研究以DPI0.6g/(kg·d)[14]、鈉鹽攝入量<2.4g/d[5]為飲食標準，干預后每日鈉鹽量及DPI較干預前下降(P<0.001)。徐睿等[9]通過12個月持續質量管理，患者DPI由高出推薦量降至推薦范圍內，干預效果較本研究好，可能與干預時間較長有關。要求患者應用標準控鹽勺、食品電子秤等量化工具，通過尿液測定客觀反映每日鈉鹽量及DPI，通過三日飲食日記，分析飲食未達標的原因，用數據強化指導落實平衡膳食的意義及方法，對病程長且病情重的患者加強心理疏導，增加隨訪次數，根據其飲食情況及個人口味制訂個性化食譜，在腎病飲食原則的基礎上盡可能保留原有的飲食習慣;同時注意與其家屬溝通，提高家庭支持度，進而更有效地提高腎病飲食依從性。
4.5實施護理專案改善能夠改善患者的生理指標
專案小組發揮多專業團隊協助優勢，根據原因制訂可操作的干預措施，根據指南結合檢查及評估結果進行針對性指導，強化生理指標達標率。血壓、血尿酸與飲食及生活方式密切相關，低鹽飲食可在一定程度上改善血壓水平[15]。血尿酸水平的升高與體內核酸代謝異常和腎臟排泄減少相關，體內嘌呤成分的基本來源是飲食，其很少能被機體利用，大部分生成了尿酸，與高尿酸血癥密切相關，合并高尿酸血癥患者需要嚴格控制食物中嘌呤的攝入。干預后隨著每日鈉鹽量及DPI的降低并接近推薦值，達到平衡膳食的要求，疾病自我管理能力及飲食依從性提高，收縮壓及血尿酸達標率在未改變用藥方案的基礎上較前改善顯著(P<0.001)，與于萍[3]的研究結果基本一致。
5結論
實施護理專案改善強化了護理人員在面對臨床護理問題時從“人、機、物、法、環”5方面進行原因分析、要因論證，發掘問題根本原因，制訂可操作性改善措施，提升了我院腎科門診慢病管理水平。在自我管理教育中強調規范用藥、定期監測評估、量化管理、飲食控制、注重軀體活動和心理調節，提高了門診CKD患者的自我管理能力、隨訪、服藥及飲食依從性，改善了其生理指標。——論文作者：宋欣芫郝潔肖莉常文秀王申
SCISSCIAHCI
