發布時間：2021-04-25所屬分類：管理論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：本文利用中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)數據對城鄉居民醫療保險市場進行逆向選擇檢驗，在控制了個體特征、遺產動機、風險態度、家庭資產狀況等因素的情況下最終得出該市場存在逆向選擇問題，即健康狀況越差參保意向越高的結論。其原因主要是城鄉居民
摘要：本文利用中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)數據對城鄉居民醫療保險市場進行逆向選擇檢驗，在控制了個體特征、遺產動機、風險態度、家庭資產狀況等因素的情況下最終得出該市場存在逆向選擇問題，即健康狀況越差參保意向越高的結論。其原因主要是城鄉居民基本醫療保險的參保人群極易產生逆向選擇，且人們本質上都是逐利的，想要通過醫保謀取利益。據此，本文提出相關建議。
關鍵詞：逆向選擇;城鄉醫療保險;遺產動機;家庭資產;風險態度
一、引言
城鄉居民基本醫療保險是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，是由城鎮居民基本醫療和新型農村合作醫療兩項保險制度合并而成，在近年來經歷了高速發展。不可否認，我國城鄉居民基本醫療保險在發展中仍存在許多問題，其中最為突出的是逆向選擇(范慶祝和孫祁祥，2020)。眾所周知，逆向選擇能夠推高醫保的運營成本(Pauly，1978)，嚴重危害整個社保體系的發展。統計數據表明，我國城鄉居民基本醫療保險基金支出逐年上升。除老百姓就醫需求的正常增長之外，監管部門普遍認為，由于存在逆向選擇，參保群體中大量高風險人群是基金支出逐年增長的重要原因。這不僅影響社會醫療保險基金的安全性和可持續性，同時還削弱了社會的公平與效率。因此，探求城鄉居民基本醫療保險體系中是否存在逆向選擇及其原因，對監管部門、城鄉居民和醫保經辦部門均具有重要意義。
我國早期建立的醫保制度主要有城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險。其中新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新型農村合作醫療制度從2003年起在全國部分縣(市)試點，而城鎮居民醫療保險是采取以政府為主導，以居民個人(家庭)繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度。我國從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點。
2016年1月《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》發布�！兑庖姟分赋稣铣擎偩用窕踞t療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度(簡稱城鄉居民醫療保險)。兩種保險制度合并為城鄉居民醫療保險使得管理更為便利。
對于醫療保險中的逆向選擇問題，現有研究認為自愿選擇的醫療保險必然會伴隨著逆向選擇，這種內生式缺陷很難有效規避(朱信凱和彭廷軍，2009)。因此，新農合必然會有逆向選擇問題。而城鎮居民醫療保險也是采用自愿原則，理論上也是會存在逆向選擇。在對城鎮居民醫療保險進行實證研究后發現：健康狀況較差的個體更傾向于參加城鎮居民基本醫療;城鎮居民基本醫療保險的參保者住院服務利用率和接受門診的概率更高;保險對住院服務利用率的影響大于對門診的影響(臧文斌，2012)。這些現象表明城鎮居民基本醫療保險存在逆向選擇問題。
現有文獻多是對新農合或城鎮居民醫療保險進行逆向選擇檢驗，而近些年國家將兩種醫療制度整合為城鄉居民醫療保險，并且根據以前的經驗對現行制度進行了完善。此外，隨著大數據等信息技術的應用，城鄉居民醫療保險制度得到了進一步的完善。所以有必要對城鄉居民醫療保險市場的逆向選擇問題進行更深入的研究。本文貢獻如下：一是順應時代所需將新農合和城鎮居民醫療保險整合為城鄉居民醫療保險來研究;二是考慮到后代以及其他方面會對當代人參保的影響，將其納入控制變量進行實證檢驗;三是根據現有結論對城鄉居民醫療保險提出不同看法。
余文結構如下：第二部分回顧了當前學術界對逆向選擇問題的研究并提出本文的研究框架;第三部分介紹了文章所用的相關數據并進行描述性統計分析;第四部分建立相關模型進行實證檢驗;最后為本文結論。
二、文獻綜述
信息不對稱問題最早由1970年Akerlof的“檸檬市場”一文提出。他發現低質量汽車最終會將一些好質量的汽車驅逐出市場，阻礙市場發展，即我們現在所知的“劣幣驅逐良幣”現象。這種現象便是由信息不對稱導致的，這一問題在醫療市場也同樣存在。
醫療保障對于每個國家來說都是一項大事，涉及到一國的民生問題。就醫療保險市場而言，國峰和孫林巖(2003)認為醫療保險市場中存在的信息不對稱問題是導致逆向選擇的主要原因，通過對醫療保險需求理論中的期望效用理論、預期理論和進入理論的詳細探討，得出了解釋醫療保險市場失靈的兩種經濟學解釋，同時作者還認為隨著醫療花費額度的增加，逆向選擇問題也會有所緩解。
雖然對于醫療保險的逆向選擇研究較早，但是從20世紀70年代到20世紀末期，實證研究的發展卻遠遠滯后于理論研究。直到20世紀90年代末，實證檢驗才逐漸興起。對保險市場信息不對稱行為檢驗的正相關理論是由Chiappori和Salanie(2000)提出的：在可觀測特征一致的條件下，保險人的損失和保障大小存在正相關時，那么必然存在著信息不對稱。這種信息不對稱無論是基于逆向選擇還是道德風險都是穩健的。
我國對醫療保險市場信息不對稱問題研究較早的是張歡(2006)。該文獻利用ASI指數研究了北京市海淀區的社會保險。結果表明：海淀區養老保險、失業保險和醫療保險中都存在嚴重的逆向選擇問題，并且這種結論可以推廣到全國其他地方。就新型農村合作醫療而言，由于我國醫療保險制度還不盡完善，逆向選擇問題的出現也就是必然的(朱信凱和彭廷軍，2009)。同時，在實證檢驗了合作醫療決策行為是否與某些易引起逆向選擇的因素顯著相關后，最終得出新型農村合作醫療確實存在逆向選擇的結論。
隨著時間推移，學術界對該問題的認識也越來越深入。臧文斌等(2012)實證檢驗了我國基本醫療保險市場的逆向選擇問題。他利用Richaudeau(1999)、Chiappori和Salanie(2000)的實證分析框架檢驗了醫療保險市場的逆向選擇問題，實證結論發現：我國醫療保險市場確實存在信息不對稱問題，且很大程度上是逆向選擇問題。
在長時間的研究中，大多數的研究結論認為保險市場存在逆向選擇問題。但是有些研究卻得出不同的結論。比如，CardonandHendel(2001)利用美國醫療支出調查數據(NMES)對健康險市場的信息不對稱問題進行探討時發現：不可觀測的私人信息導致持有健康險和健康護理支出之間存在正相關，這也是健康險市場出現逆向選擇的根本原因。因此，持有健康險和健康護理支出之間的聯系如果能夠用可觀測的信息解釋，那么健康險市場就不存在逆向選擇，反之則存在逆向選擇。實證結果表明，美國的健康險市場并不存在信息不對稱。
此外，國內外的一些經典文獻認為醫療保險市場可能存在正向選擇。Finkelstein和McGarry(2006)發現，在美國長期護理保險市場中，投保行為與護理服務利用之間存在負向關聯，雖然在統計上并不顯著，但是這意味著，較為厭惡風險的個體更容易購買長期護理保險，同時，由于他們對醫療保健的重視，使用長期護理的可能性反而更小，即出現與逆向選擇相反的正向選擇現象。Fang等(2008)使用MCBS(MedicareCurrentBen鄄eficiarySurvey)數據檢查了美國補充醫療保險市場的信息不對稱問題，在控制了決定價格和健康的一系列因素后，實證發現，總的醫療支出和擁有補充醫療保險之間存在顯著的負相關關系，即保障水平和風險之間是一種顯著的負向關系，因此，美國的補充醫療保險市場存在正向選擇。我國的一些學者也得出了同樣的結論。袁正等人(2014)運用CHNS數據庫1989年至2009年的微觀數據，考察我國商業醫療保險購買決策以及商業醫療保險對醫療支出的影響，前者用Logit模型進行估計，后者用固定效應模型進行估計。回歸結果顯示，我國商業醫療保險市場不存在逆向選擇，但是存在道德風險，在控制健康、收入等因素的情況下，購買商業醫療保險的人顯著增加了醫療支出。
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綜上可知，現有文獻對醫療保險市場是否存在逆向選擇問題并沒有一致的結論。究其原因，一是被保險人認知能力有限、行為存在非理性;二是保險公司獲取和分析信息的優勢受限于成本，沒有得到發揮;三是人們使用的數據和變量有所差異可能導致結論不同(丁宇剛，2018)。除此之外，Browne和Kamiya(2012)認為這種不一致是不同保險市場的承保服務不同導致的。比如，英國的年金保險市場存在信息不對稱的主要原因就是承保時沒有將高風險的被保險人和低風險的被保險人區分開來(Finkelstein和Poterba，2002)，老年人健康險市場存在很大比例的高風險人群也是承保服務不到位導致的(Browne和Doerpinghaus，1994)。承保并不能完全將高風險和低風險的人群區分開來，承保時對被保險人所進行測試的精度和承保成本是相關的，高精度的承保測試能夠測試消費者的風險類型，但同時也具有較高的成本，保險人需要綜合考慮投入和產出，并做出一個最有效率的決策。
現有文獻對醫療保險市場的研究存在著不同的結果。隨著研究的不斷深入，相關部門確實從中發現了問題并做出改善，那么現如今的城鄉居民醫療保險市場是什么情況值得我們探討。因此，本文結合前人經驗并采用新的視角對城鄉居民醫療保險市場進行實證檢驗，探討現如今市場是否存在著較為嚴重的信息不對稱問題。
三、數據及描述性分析
本文數據采用中國健康與養老追蹤調查(ChinaHealthandRetirementLongitudinalStudy，CHARLS)數據，該數據庫包括中國45歲及以上個人和家庭的高質量微觀數據。
(一)數據處理
對數據進行以下處理：一是在所給數據中個別變量對應樣本跨度較大，我們對該變量數據進行簡單合并，縮小跨度以減少個別數據引起的異質性。如有些家庭孩子數量較多，將孩子數量簡單分為三類，分別為1個、2個、3個及以上;二是有些變量的處置咨詢了CHARLS項目組的主要成員，比如自評健康;三是刪除了觀測值缺失的樣本。
表1列出了本文所使用的變量，并且簡單展示數字特征。
(二)變量解釋
是否參加城居保(medical)包括是否參加城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險(合作醫療)、城鄉居民醫療保險(合并城鎮居民和新型農村合作醫療保險)，即只要參加了上述任何一種醫療保險，該變量的取值為1，否則為0。從表1可以看出，即使國家不斷改革醫療保險制度，也總是存在一部分人不會參保，要想實現全民參保來消除逆向選擇等問題還需要繼續深化改革。
采用自我健康評價(health)來確定個人的健康狀況。自我健康評價共有5個取值，其數值以及所代表的意義分別是1(非常好)、2(好)、3(一般)、4(差)以及5(非常差)。從表1可以看出，樣本個體中身體狀況差和良好的人各占一半。這和參保情況較為相似，說明兩者極有可能存在聯系。但是兩者具體關系需要進一步研究探討。
本文還控制了性別(male)、年齡(age)、民族(nationality)、戶口①(no_agrihukou)等個體特征變量。從表1可看出本文選取的樣本為45歲及以上的中老年群體，樣本男女比例相當，大多為漢族，且受教育程度②普遍偏低，這也與我們生活中所感受到的一致。
本文認為后代對當代有著重大的影響，很多人含辛茹苦工作的最終目的便是能夠為后代提供一個良好的環境，讓他們生活的更好。不僅如此，很多當代人做的事情都是以能夠為后代提供一個良好的環境為目的的。所以，本文認為當代人的參保情況跟后代極有可能存在關聯。因此，在控制變量中加入婚姻狀況③(married)、孩子數量(child鄄num)。樣本群體中大多人都是已婚(約占80%)，孩子的平均數量是2.223個。
風險態度是影響逆向選擇的一個非常重要的變量，但是由于不易準確衡量，現有文獻通常忽略這一變量。借鑒Finkelstein和McGarry(2006)使用衛生保健方面的投入來衡量個人的風險態度。鑒于我國國情和數據的可得性，我們使用是否抽煙、是否喝酒、是否做過血液檢查、是否測量過血壓、是否做過乳房腫塊(女)或者前列腺(男)檢查衡量消費者的風險態度。從表1可以看出，抽煙(smoke)、喝酒(drink)的人不是很多(分別為25%和33%)，約有一半的人做過血液檢查(bloodtest)和測量過血壓(bloodpre)，而做過乳房腫塊(女)或者前列腺(男)檢查(b_ptest)的人確實非常少(約為15%)。
影響農村居民和城鄉居民參保的一個重要因素就是家庭資產。通常來說，如果一個家庭的資產越多，參保的可能性就越大，反之則越小。因此，本文控制了家庭資產狀況，包括金融資產(fina_asset)、房產(resi鄄dence)以及欠款(load，包括銀行貸款和個人欠款)。從表1可以看出樣本群體中11.2%有欠款，5.5%有金融資產，但是93.8%的人有房產。這表明樣本群體的家庭狀況大部分都較好，但是極少有人購買金融資產，這與樣本群體的年齡和經歷有關。——論文作者：郝鑫葛
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