發布時間：2020-03-16所屬分類：法律論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]隨著近年來醫養結合養老服務的興起，養老機構和醫養結合服務機構涉醫的訴訟逐漸增多，引發社會的關注。通過統計中國裁判文書網等公布的案件，分析涉案機構的類型和爭議焦點，歸納出不具備辦醫和行醫資格、未盡到轉診告知義務、護理級別約定不明或履行
[摘要]隨著近年來醫養結合養老服務的興起，養老機構和醫養結合服務機構涉"醫”的訴訟逐漸增多，引發社會的關注。通過統計中國裁判文書網等公布的案件，分析涉案機構的類型和爭議焦點，歸納出不具備辦醫和行醫資格、未盡到轉診告知義務、護理級別約定不明或履行不到位等八個方面的法律風險，提出重視醫養結合養老服務機構"辦醫"資質、 完善服務對象評估、規范醫養合同、加強機構自律和行業監管的建議，以期規范管理，化解風險，依法處理糾紛，促進醫養結合養老服務健康有序地發展。
[關鍵詞]醫養結合;養老服務;法律風險;防范
2013 -2017年中共中央、國務院、國務院各部委先后發布了以《健康中國2030規劃綱要》《十三五衛生與健康規劃》《十三五國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》《關于印發醫養結合重點任務分工方案通知》為代表的六十多個規劃和政策文件，其數量之多、發布時間密集和涉及部門較多，顯示出黨和國家對老年人醫養結合長期照護問題的高度重視,將其作為國家發展戰略,進行資源分配、服務供給、政府職能轉變等多方面的變革。隨著醫養結合養老服務實踐不斷深入，糾紛不可避免, 且在司法訴訟領域初現端倪，成為專業性強、風險高的新型醫療糾紛。鑒于此，開展醫養結合養老服務法律風險防控研究有助于促進這項利國惠民的舉措健康、長遠發展。
1我國醫養結合養老服務的法律訴訟現狀
從全國各地的試點經驗來看，醫養結合養老服務類型主要分為4種:①養內設醫模式:養老機構配套設置醫務室、衛生所(室)、護理站、門診部等。②醫內設養模式:部分二級公立醫院轉型或民營資本投入成立康復醫院、護理院、老年病�？漆t院或者在醫院內設置老年病床、老年護理區等方式。③醫養合(協)作模式:養老機構與周邊的醫療機構(如醫院、社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、村衛生所等)以對口支援、合作共建、合作協議、外包委托等形式結為定點對口服務單位，由醫療機構以上門巡診、預約服務、雙向轉診等形式為入住養老機構的老年人提供醫療和衛生保健等服務。④家庭醫生上門服務模式：由家庭醫生團隊與老年患者簽訂服務協議,為其提供醫療基本服務和健康管理服務。
筆者使用“醫養結合” “護理院”“臨終關懷”“家庭醫生”等關鍵詞，通過中國裁判文書網、威科先行法律信息庫、無訟網進行案例搜索與統計,2010-2018年涉及醫養結合養老服務的糾紛共計33例。涉案醫養結合服務機構的類型統計(見圖1)表明各種類型的醫養結合服務機構都發生過法律訴訟糾紛，其中養內設醫的養老機構和護理院是糾紛多發地點。涉案醫養結合服務機構與服務對象的爭議焦點統計(見圖2)表明醫養結合養老服務的法律糾紛具有自身的特點,如護理級別履行不到位、家庭醫生上門服務、臨終關懷糾紛等都是新型糾紛。
2我國醫養結合養老服務的法律風險表現形式
2. 1養老機構送“醫”不及時
《養老機構服務合同》中約定“不具備醫療條件的養老機構在老年人突發危重疾病時,負有及時通知家屬或者緊急情況聯系人并轉送醫療機構救治的義務”，因此，養老機構是否及時送醫成為了確定違約責任的關鍵點。例如，在孫某某訴昆明XX 老年公寓一案中，孫某某之父出現昏迷后，老年公寓雖然及時發現并通知家屬，但是客觀上并未及時撥打120送醫搶救，存在疏忽管理的行為，沒有完全履行合同義務，法院判決承擔 10%的賠償責任⑴。但是在陳某某等人訴重慶江北區XX老年公寓一案中,XX老年公寓因發現情況后撥打急救中心電話呼救而被法院認定為履行了救助義務⑶。
2.2養老機構不具備“辦醫”的資格和醫養機構只“養”不 “醫”
在醫養結合成為時下行業發展熱點的同時，一些養老機構在尚不具備資質的情況下盲目開展醫療服務或者虛假宣傳醫養功能，引發法律糾紛。例如，在高某與上海xx養老院服務合同糾紛一案中，養老院并不具備決定或者否定服務對象用藥的權利,故其對周某停用糖尿病藥物的行為明顯存在不妥，應當承擔一定的法律責任⑶。在張某某與廣州市XX老年人護理中心有限公司服務合同糾紛一案中，老年人護理中心有限公司大肆將實際未與其達成合作的醫療團隊資料進行突出宣傳，存在欺詐故意和欺詐行為，老年人可撤銷其與養老機構的服務合同⑷O
即使是具有醫療資質的醫養結合服務機構，如果只提供一般的護理服務而不履行合同約定的醫療義務，也要承擔違約責任。在陳某某等人與長汀縣XX衛生院生命權、健康權、身體權糾紛一案中,陳某某入住衛生院后，衛生院只有查房未進行任何治療，使得患腦梗死的陳某某病情加重做出極端行為。衛生院未盡治療的職責，應承擔相應的民事賠償責任⑴。
2.3涉醫行為的專業人員不具有“行醫”的資質
醫養結合服務機構的醫護人員由于醫療技術專業性較強， 必須取得相應的專業技術資格證書和執業證書，如果在不具有資質的情況下開展醫療行為就屬于非法行醫。例如，在孫某等人與上海奉賢區xx養老院生命權、健康權、身體權糾紛一案中，尹某的主管醫生范某某未取得《醫師資格證書》，在輸液無尿的情形下，未明確分析、診斷患者的病情病理,直接使用利尿藥予以排尿治療，與患者的死亡具有一定的因果關系。法院判決養老院承擔70%的賠償責任⑷。在鞠某某與黑龍江省xx醫院、黑龍江省xx醫院xx分院合同糾紛一案中，臨終關懷科護理員寧某在未取得執業資格的情況下參加了搶救并在搶救記錄護士一欄中簽字,是嚴重的資質問題⑺O
2.4家屬拒絕轉診救治
家屬作為服務合同的丙方，負有及時協助甲方養老機構處理乙方老年人發生緊急情況的義務。如果在養老機構及時通知家屬到場的情況下，家屬明確表示拒絕轉診救治的，應當自行承擔法律后果。例如，在青島市xx老年護理院訴高某某等人合同糾紛一案中,老年護理院與其家屬約定在高某某身心狀況變化超出其護理條件和能力時,家屬將按照醫院的要求轉送醫院治療或回家等適當場所。在協議履行過程中，高某某的病情出現變化反復時，家屬卻不能按照約定轉院治療，讓其處于高風險之中，護理院只能依法解除協議⑻。而在隋某某訴青島市XX老年公寓一案中，老年公寓在面對家屬不同意轉院的情況下，撥打120急救電話，懇請家屬將老人轉到上級醫院治療, 因此，法院認定老年公寓履行及時救治方面沒有責任⑼。
2. 5未盡到轉診告知義務
醫養結合服務機構提供的是基本醫療服務，主要針對常見病、慢性病，所以當老年人病情超出診治能力范圍時，醫養結合服務機構應當及時履行轉診告知義務，否則存在一定的過錯。例如，在程某等人與南京xx護理院一案中，護理院并未書面告知鄒某某及其家屬需轉至有條件的醫療機構，一定程度上影響了鄒某某得到更好醫療救治的機會，并與其病情繼續惡化最終死亡有一定因果關系，存在過錯,綜合考慮護理院承擔25%的責任“」。又如在魏某等訴福建省XX社區醫養結合衛生服務站醫療損害一案中,衛生站在診療過程中存在對患者低血壓病情重視不足,未行必要的鑒別診斷，在無心電圖等其他檢査手段的情況下未建議患者及時轉診上級醫院的過失，該過失與患者最終死亡存在一定的因果關系，最終承擔25%的責任⑴】。
2.6醫養結合服務機構違反診療規范
醫養結合中的“醫”是醫療行為,從治療、護理、醫療文書管理到感染預防與控制都應按照國家的規范與標準執行，體現《中華人民共和國侵權責任法》要求的醫方應盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，否則就應承擔賠償責任。例如，在陳某某與無錫市xx老年護理院醫療損害責任糾紛一案中，老年護理院護士在給陳某某行左前臂動靜脈內痿穿刺時，誤傷左肱動脈，后又處理不當,造成其上臂腫脹加重，最終被確診為左肱動脈假性動脈瘤。經市醫學會鑒定該醫療行為存在過錯且與陳某某形成左肱動脈假性動脈瘤之間有直接因果關系，法院據此判令老年護理院承擔醫療損害賠償責任:⑷。又如，在曹某某與天津市和平區心護養院服務合同糾紛一案中，在知曉其病情發生變化時，醫生未能依據其具有的專業知識及其現有的醫療設備對其發病部位進行檢查和采取有效的治療措施,延誤了病情,擴大了損失,xx護養院因未嚴格履行善良管理人的高度注意義務，而承擔相應的違約責任15 O
2. 7護理級別約定不明或者履行不到位
醫養服務機構收治的大多為半失能、失能或者失智的老年人，需要生活照料和基礎護理，因此，在醫養服務合同中約定護理等級和標準，對保障護理質量有十分重要的作用。例如，在劉某某等人訴青島市XX老年服務中心一案中，青島市XX老年服務中心沒有按照約定的全護I級的護理等級標準對老人履行相應的護理義務導致老人摔傷，承擔一定的賠償責任I⑷。又如，在王某某與天津市紅橋區xx養老院一案中，車某某的護理等級為“介護等級一級”，即不能自理的老人。根據《天津市養老機構管理辦法》第16條之規定“養老機構的每名工作人員護理不能自理的老人不得超過4人”。該養老院一名護理人員 24小時照顧包括車某某在內的6-7名介護等級一級的老年人，護理人員與住養人比例明顯違反地方政府規章〔⑼。
當老人的病情加重時，養老機構理應將其護理級別相應上調,及時通知家屬確認。在廖某某等人與長汀縣xx衛生院一案中，呂某某病情加重時，衛生院沒有根據呂某某入托治療休養后健康狀況的變化，如發現精神障礙日益嚴重，而實施相應的分級分類服務并依照精神衛生等相關法律法規的規定處理, 顯屬不當，考慮衛生院開展的醫養結合具有公益性質,盈利能力相對較弱，承擔40%的民事賠償責任"1。
2.8家庭醫生上門醫療的合同約定不明
目前我國家庭醫生簽約服務協議是居民與依托基層衛生服務機構的家庭醫生團隊簽約，屬于格式合同，其中對是否提供上門出診服務,約定并不明確，容易引發糾紛。例如,在牛某某等人與重慶市渝中區xx衛生服務中心醫療服務合同糾紛一案中，雙方簽訂《社區衛生服務機構家庭醫生團隊服務知情同意書》，但該《知情同意書》并未就雙方的權利義務進行約定，僅載明XX社區衛生服務中心向王某某提供健康保健服務等內容，且王某某無需支付任何對價,尤其是《知情同意書》未就“優先”進行明確約定,故不能就此認定醫生當日未立即出診就承擔違約責任"1。
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3我國醫養結合養老服務法律風險的防范建議
3. 1重視養老服務機構“辦醫”的資質
雖然目前養老機構內部設置診所、衛生所(室)、醫務室、護理站，已取消行政審批，實行備案管理問但是，養老機構的 “醫”的資質仍應當受到高度重視。政府鼓勵社會資本開辦醫養結合養老機構，但是由于養老服務在一定程度上屬于公益非營利,進入該行業的民營資本往往規模小、資金實力弱、經營穩定性差。出于經營和成本考慮，在需要較大投入的醫療設施和人員方面往往存在無資質、人員流動性大、培訓不到位的問題， 因此無論是開辦者還是監管者對“辦醫”資質應當實行“零容忍”，即不能按照衛生部《診所基本標準》《養老機構醫務室基本標準(試行)》和《養老機構護理站基本標準(試行)》取得《醫療機構執業許可證》的，不能開展醫養結合服務。
此外,醫養結合養老服務機構中從事醫療、護理、康復等服務的人員，應當持有關部門頒發的專業技術資格證書和執業證書，如醫師執業證書、護士執業證書、康復治療師證等，雖然國家目前已不再規定養老護理員必須持職業資格證書上崗，但由于老年人照護的特殊性，醫養結合服務機構仍應當進行嚴格的崗前和在職培訓。
3. 2完善服務對象的各項預先評估工作
鑒于服務對象的脆弱性和特異性，養老和醫療都具有較高的風險，需要進行更多針對服務對象的預先評估工作,包括入院病情評估、失能等級評估、護理需求評估、心理社會評估等， 特殊患者還應進行自殺傾向評估。評估不僅能為制定適宜的服務方案提供依據,而且還是糾紛風險的防控點，例如，有一定失能程度的患者具有跌倒、墜床、壓瘡的高風險，醫護人員應當采取報告、改進硬件設施、處理預案等措施;進行護理需求評估時,根據自理程度的不同，護士與護工配比、護理內容、陪護時間的要求也有所不同;有自殺傾向的病人，醫護人員應和家屬溝通協商，做好早期心理干預，釆取防范措施，預防意外發生。
3.3規范醫養結合養老服務合同的權利義務
首先，醫養服務合同中的單方免責條款無效。醫養服務協議基本是格式合同，為了規避法律風險大多會規定“住院期間發生:走失、跌倒至骨折、猝死的意外情況，對防不勝防的意外情況及搶救無效的正常死亡不承擔任何責任”，屬于合同法上的單方免責的條款，不具有法律效力。因此，建議醫養服務合同更重要的是約定明確“當突發疾病或身體傷害時，養老機構及時通知家屬的義務和及時聯系120等醫療急救機構和陪送到醫療機構的義務”。如果醫養機構具有一定的醫療資質，在老年人生命垂危等緊急情況下應盡到合理的診療、轉診告知與協助義務。
其次，醫養結合服務合同“醫”的內容約定不明確。民政部發布的《養老機構服務合同》(示范文本)適用于傳統普通養老服務機構，其“養”的內容較為詳盡，但是醫養結合服務合同尚無國家示范文本,實踐中“醫”的內容要么缺失要么不明確，例如在診斷疾病的范圍、用藥的指導和藥品管理、轉診標準和路徑、護理內容(含陪護時間、翻身間隔、活動地點、配備護理人員數量)、拒絕轉診的處理、醫和養的服務銜接路徑等重要的合同內容和行為規范方面尚無詳盡的規定。
第三，家庭醫生簽約服務中“優先就診服務”不等同于“上門醫療”。目前各地衛生服務中心與轄區內居民簽訂的是當地政府統一印發的《家庭醫生簽約服務協議書》，其中規定:“為預約就診簽約居民提供優先就診服務”，但是“優先就診服務”是否包括上門診療或上門急救呢?許多居民簽約時認為家庭醫生服務就是上門診療或家庭病床，所以才會有前述案例的發生。因此，《家庭醫生簽約服務協議書》需要修訂，建議明確規定“為預約就診簽約居民提供在'執業地點’的優先就診服務， 如需開展上門醫療服務，則另須簽訂《家庭醫生簽約上門服務協議》《家庭醫生上門醫療知情同意書》《家庭病床服務協議書》等。如遇病情危急、危重應及時撥打120急救電話及時送醫院救治”。
3.4加強機構自律和行業監督管理
目前,山西省、青島市民政部門已在全國率先制定了《醫養結合服務基本規范》，做到醫養服務機構自律有章可循，尤其是在規范醫療資質、醫療應急、醫養銜接方面，突出了醫療安全和醫療及時性。在這些行業標準的基礎上還可借鑒英國照護質量委員會(Care Quality Commission,CQC)促進醫療照護行業服務質量提升的方法,如:①針對感染控制、風險評估、安全保護和藥品等方面加強人員培訓，尤其是強化護理人員的藥品知識，熟練掌握藥品的副作用。確保藥品使用管理記錄的準確性、持續性，例如，英國某老年護理院按醫囑本應對老年人 Wootton進行抗凝血治療，并持續記錄抗凝藥物的使用劑量。由于藥物記錄不準確，護理院超過30天未安排Wootton服用抗凝藥物，導致Wootton形成肺栓塞和深靜脈血栓而死亡。護理院的所有者和前經理均被判處罰款超過5萬英鎊"I ;②建立客戶個人健康安全風險評估系統;③提供以人為本的護理培訓I, 包括尊嚴教育，旨在讓護理人員通過角色轉換后感受被他人照顧的感覺。CQC定期在官網上發布評估結果，分為優秀、良好、 需要改進和不合格,接受全社會的監督。CQC的行業監管措施分為警告、罰款、整改和取消注冊。勒令在限期內改進護理質量，期滿未達標的,CQC會采取取消注冊的嚴厲措施。
4結語
醫養結合養老服務涉訴案件處理難度較大，)因為存在“服務合同責任、養老機構安全保障義務下的侵權責任、第三人侵權責任和子女的監護責任相互交叉，各種責任對于損害結果的作用系數認定難度大，加之雙方當事人，尤其老年人舉證能力弱、辨識能力弱，需要法官在利益衡量和自由心證的基礎上作出裁判。呦”因此，從“意外不可避免，但事故可以防范”的角度，醫養結合服務機構可以通過規范醫養資質、遵守服務質量標準、完善服務合同等方面，履行法律賦予的“善良管理人的高度注意義務”，從而有效防范法律風險，實現穩定發展。
SCISSCIAHCI
