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摘 要： 論文摘要：肝木自病五行辨證強調以五為基數以五為基數的肝木自病辨證,是將古代先民崇五歸類方法用于臟腑病證分類,在《內》《難》中肝木自病辨證分類用五為基數的有五臟風?肝風;五臟瘧?肝瘧;五臟痿?筋痿;五臟痹?肝痹;五臟咳?肝咳等。如《素問?風論》記載肝風
論文摘要：肝木自病五行辨證強調以“五”為基數以五為基數的肝木自病辨證,是將古代先民“崇五”歸類方法用于臟腑病證分類,在《內》《難》中肝木自病辨證分類用“五”為基數的有五臟風?肝風;五臟瘧?肝瘧;五臟痿?筋痿;五臟痹?肝痹;五臟咳?肝咳等。如《素問?風論》記載“肝風之狀,多汗、惡風、善悲、色微蒼、咽干善怒、時憎女子,診在目下,其色青”就體現了五臟風之一的肝風五行辨證。
關鍵詞：中醫肝病,五行辨證,源流,探析
中醫五行辨證雛形,首見于《難經.六十一難》“望而知之者,望其五色,以知其病;聞而知之者,聞其五音,以別其病;問而知之者,問其所欲五味,以知其病之所在所起也;切而知之者,診其寸口,視其虛實,以知其病在何臟何腑也”。即通過四診,了解五色、五音、五味、脈象虛實變化,為疾病診斷在何臟何腑提供依據,實為五行學說歸類思想引入辨證學最早記載。而中醫肝病五行辨證,是根據五行生克理論,認識肝臟病機母子乘侮五行傳變所表現證候的辨證思維方法,它源于《內》、《難》,經歷代有關醫家傳承和現代學者實踐而發揚光大,已漸成系統。
1 中醫肝病五行辨證源于《內經》《難經》《內經》[1]《難經》[2]中醫經典著作,將中醫五行生克理論融入到肝病辨證中,開創了中醫肝病五行辨證的先河,它包括以“五”為基數的肝木自病辨證和肝病及心、腎、脾、肺的母子、乘侮辨證等內容。
1. 1 肝木自病五行辨證強調以“五”為基數以五為基數的肝木自病辨證,是將古代先民“崇五”歸類方法用于臟腑病證分類,在《內》《難》中肝木自病辨證分類用“五”為基數的有五臟風?肝風;五臟瘧?肝瘧;五臟痿?筋痿;五臟痹?肝痹;五臟咳?肝咳等。如《素問?風論》記載“肝風之狀,多汗、惡風、善悲、色微蒼、咽干善怒、時憎女子,診在目下,其色青”就體現了五臟風之一的肝風五行辨證。
1. 2 首載肝病及四臟五行辨證
1. 2. 1 肝病及心,母病及子辨證
《素向.氣厥論》有“肝移寒于心,狂”。馬蒔注;“肝移寒于心,傳其我生之臟,而心為陽臟,心主神而神處其中,今寒氣逼迫, 神氣亂而為狂”。[3]又《難經?四十九難》“肝為心邪,故知當赤色也,其病身熱脅下滿痛,其脈浮大而弦”�！峨y經集注》辨為“肝之乘心也”,實指肝病及心、母病及子辨證。
1. 2. 2 肝病傳腎,子病犯母辨證《靈樞?病傳》指出,“病先發于肝, ……三日而之腎”的子病犯母病傳。具體辨證見于《素向?標本病傳論》“肝病頭目眩,脅支滿, ……三日而腰痛少腹痛,脛酸”的癥候。
1. 2. 3 肝病傳脾,相乘辨證
《靈樞.病傳》指出“病先發于肝,三日而之脾”的相乘病傳,具體辨證見《素問?標本病傳論》“肝病頭目眩,脅支滿,三日而體重身痛”,它如《素問?玉機真臟論》有“肝傳之脾,病名曰脾風”辨證,證見是黃疸、心腹煩熱懊 、二便色黃等。
1. 2. 4 肝病及肺、相侮辨證
《素向?咳論》病邪“乘春則肝受之”后。再反侮傳肺,辨證除咳嗽外還兩脅脹滿疼痛,即“肝咳之狀,兩脅下痛,甚則不可以轉,轉則兩脅下滿”。
2 代表醫家傳承和發展肝病五行辨證
2. 1 張仲景實踐肝病五行辨治
張氏承《內經》之旨,在其所著《傷寒論》[4]中辨108條“腹痛譫語,寸口脈浮而緊”證候為肝木乘脾名曰橫。辨109條“傷寒發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,自汗出,小便利,其病欲解”證候為肝病乘肺名曰縱。二者均當刺“期門”穴以泄肝邪,不使木乘土,木侮金。又在《金醫要略?臟腑經絡先后病脈證并治第一》中提出了“肝之病,補用酸,助用焦苦,益用甘味藥物調之”的肝病虛證五行五味用藥治法,實開肝病五行辨治用于臨床先河。
2. 2 錢乙提出肝木反侮肺金的五行辨治《小兒藥證直訣》[5]有“若肺病又見肝實證,目直視、大叫哭、頓悶,肺病久虛,漸成虛冷,金又不能制木,肝木反侮肺金”。擬用補脾生肝的“隔二”五行治法,即益脾用益黃散,土能生金,以制肝木,或直接用瀉青丸瀉肝。即“益脾者,母能令子實也,補脾益黃散,瀉肝瀉青丸”。
3 金元四大家傳承肝病五行辨證
3. 1 劉完素用肝病五行辨證闡釋“中風證”劉氏認為,中風偏枯者心火暴盛,而水衰不能制,則心火實而克金,金不能平木則肝木勝而兼于火熱,于是卒暴僵仆。并分析認為“肝其用為動也,乃木之為動,火太過之政亦動,火木之暴速,所以掉眩也”。劉氏在此提出了以肝木為主,兼及心火、肺金、腎水四臟共同導致“卒中”之中風五行辨證[6]。
3. 2 李東垣力倡肝病五行辨證
肝之脾胃的肝木乘土辨證,在《脈訣指掌病式圖說.辨五志脈》[7]中曰“肝木乘之,脈見弦緩,弦者木也,應見于氣口左關”,其證“凡驚則氣亂,乘其脾土,小兒見瀉青,大人則見面青”。同時,李氏在該篇中的肝病及心,母病及子五行辨證時指出;“驚氣入心者而多尿,左關脈亂”。并分析曰“驚則肝木乘心”所致。
此外,提出脾土自病和肝木乘脾證候的鑒別在于有無病傳,“假令能食而肌肉消瘦,乃本(脾土)病也,其左關脈緩者,本脈也,而本部本證脈中兼見弦脈,或四肢滿閉,淋溲便難,轉筋一二癥,此肝之脾之病也”。即脾病未見肝木病傳為本病,脾土被肝木乘而病傳,為肝之脾胃病。
3. 3 朱丹溪論乳硬和臌脹寓肝木五行辨治在《格志余論?乳硬論》[8]中,朱氏用肝木乘脾辨證分析乳硬,“乳房,陽明經也,厥陰所屬,乳子之母不知喂養,怒忿所遂,郁悶所釀”。此外厥陰肝木而成臌脹,多由“七情內傷,六淫外襲,房勞致虛,脾土受損”。對其治療,“驗之以法,理宜補脾,又須養金以制木,使脾土無賊邪為患”。
3. 4 張元素以脈論肝病五行辨證《醫學起源》[9]有“脈急主惡言,微則嘔逆,微緩則水痹”。脈急是邪實亢盛于上,肝火亢淫,肝病及心故惡言譫語,又脈緩主脾,脾氣虛則肝乘之,土不制水,于是出現脈弦緩,嘔逆肢體腫脹,闡釋了木亢土虛,土不制水五行辨證。
4 李中梓論五行求化源治肝病和五行勝復治法李氏將肝病五行辨證與化源論熔為一爐,又將“虛則補其母,實則瀉其子”的理論發展為隔二隔三治療,在虛證中,求化源即虛者補其母,肝木虛者,用滋腎水的“滋水涵木法”。對實證求化源即“木欲實,金當平之”的“佐金平木法”。此外在《刪補頤生微論》[10]中提出了肝病勝復治法為“平其所復、扶其所不勝”,使之易于掌握。
5 王泰林對肝病五行辨治力舉五行治法
王氏在肝病辨治中貫串了五行生克理論,并體現在《西溪書屋夜活錄》[11]的治肝三十法中,主要有①瀉子法,“如肝火實者,兼瀉心,如甘草、黃連,乃實則瀉其子”。②補母法,王氏認為水虧而肝火旺盛,清之不應,當益腎水,乃虛則補其母,用六味地黃丸、大補陰丸之類。③泄木培土法,“肝氣乘脾,脘腹脹痛,四君子湯加白芍、木香”。④瀉肝和胃法,“肝氣乘胃,脘痛嘔酸,二陳加左金,白蔻、金鈴子”。⑤清金制木法,“肝火上炎,清之不已,多因火傷陰犯肺,以失肺之清肅”的木火刑金證,當用清金制木法。
6 葉天士《臨證指南醫案》[12]也用五行辨治肝病該書記截了88個病證,其中涉及肝風、眩暈、胃脘痛、吐血,咳嗽等17個病證中有52個醫案采用肝病五行辨證,如:“某,肺氣從右而降,肝氣由左而升,肺病 主降日遲,肝橫司升日速,咳為氣逆,嗽為有痰,咳未已,乃肝膽木反叩肺金之兆”。實為肝木反侮肺金“木叩金鳴”反侮辨治醫案,充分說明肝病五行辨證連溫病學家也在重視應用。
7 現代醫家對肝病五行辨證的研究與光大
7. 1 秦伯未治病巧用五行辨證秦老在《謙齋醫學講稿》[13]一書中專列了“五行學說在臨床上具體應用”一節,提出了應用五行于臨床五個大點: (1)要注意兩個問題,一是以內臟為基礎,離開了內臟活動的真實性反映來談五行,便會落空。二是必須根據病因和病情的發展,在辨證論治中適當地應用五行辨證,否則也是不切實際的。這為肝病五行辨指明了要點和注意事項; (2)列舉了肝木五行辨證有①木不生火證,即肝虛不能溫養心臟,表現為血虧和生氣不強,心血和心陽、心神衰弱,如消瘦、膽怯、驚惕、心悸、健忘、失眠、脈象細弱或結代或寸脈不靜等。②木橫克土證的辨治方藥。③木不疏土證的辨治與方藥; (3)提出了要用動態的觀點來看五行辨證,如用肝病的復合五行辨證闡明臌脹病的三個階段為木不疏土、木橫克土、土反侮木等; (4)總結了肝病的五行治法。如若肝氣為病,常侮脾、乘胃、沖心、犯肺等。分別擬定了疏肝理氣法、柔肝法、瀉木培士法、瀉肝和胃法、清金制木法等; (5)善于化裁古方經方用于肝病五行辨治。例如用六味地黃丸化裁的滋水清肝飲治療肝虛證;把原為邪熱傳入厥陰神昏抽搐而設的羚角鉤藤湯用于木火擾心證;解肝煎用于土壅木郁證;四磨飲用于肝氣橫逆,上犯肺金,擾及脾胃的上氣喘逆證;痛瀉要方用于肝旺脾弱的木乘土證;逍遙散用于肝脾兩虛之木不疏土證等。
7. 2 戴永生教授首研五行辨證
戴永生是國內首研中醫五行辨證的學者和臨床實踐者,其從事的《中醫五行系列研究》成果,獲得貴州省2006年科學進步二等獎。。根據中醫肝病五行辨證的課題查新結論,有相關文獻38篇,其中密切相關文獻18篇均為戴氏所撰。主要獨特見解有: ①首先提出了中醫五行辨證的概念,即是根據五行生克理論,識別臟腑病機母子乘侮五行傳變所表現證候的辨證思維方法。②將臟病母子乘侮五行辨證模式寫入《世界傳統醫學診斷學》[ 14]中,如子病犯母的“水多金沉”證,多是腎不主水,水寒射肺,出現咳嗽、痰多色白、夜臥不安,甚至水腫等證。③發表了五行辨治醫案7篇,如“辨土實侮木乘水治胃息內案”、“辨土虛木乘子病犯母治胃心痛案”等。
7. 3 孫其新深研秦伯未五行辨證精華孫氏認為,五行生克、乘侮辨證法則滲透著唯物辨證法,提出了五行辨證有三個必須:即必須雙方考慮,必須分清主次,必須根據病情是否需要而定。并且提出了十六種五行辨證證候,其中涉及肝病五行辨證的有4個證型: ①木不生火,肝心虛弱證,證見目眩、筋惕肉閏,心血不足為心悸,少氣,健忘失眠,進一步出現心慌,脈象細弱結代等氣虛證等; ②木克土之肝氣犯胃擾腸證; ③木反克金,肝火偏盛,肺失清肅證; ④木不疏土,肝郁脾虛證。并列舉了相關癥候、治法、方藥。對肝病五行辨證研究有一定的深度和影響[15]。
8 中醫教材中散見肝病五行辨證內容全國中醫高等院校教材《中內》、《中診》[16]、《中醫病因病機學》[17]散見肝病五行辨證內容。1、六版《中內》有: (1)咳嗽—辨肝火犯肺證; (2)喘—辨肝氣乘肺證; (3)肝胃腸病—辨肝氣犯胃證; (4)咳血—辨肝火犯肺證; 2、《中診》亦有: (1)肝脾不調證; (2)肝火犯肺證; (3)肝火犯胃證; (4)肝腎陰虛證; 3、《中醫病因病機學》中有“木不生火,肝氣虛弱,生發之陽不足,不能溫養心陽,進而導致心陽虛弱,心血不足,心神衰弱而見心悸膽怯、驚惕、健忘、失眠”等。
總之,肝病五行辨證起源于《內》《難》,通過肝臟有病,在其自身又不能進行正常的五臟五行調節下,病傳其他四臟所表現的母子乘侮證候辨證,其源流說明以下三點:一是肝病五行辨證在理論上客觀存在;二是醫家們在自覺或不自覺地在臨床實踐中應用肝病五行辨證,三是雖然客觀存在和實際應用,但是不完整,不系統,不深入,概念不清楚,辨證不規范,因此有必要從文獻整理,案例調研,系統分析創建中醫肝病五行辨證。
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