1例1型糖尿病酮癥酸中毒合并自身免疫性低血糖患者的護理

發布時間：2021-09-18所屬分類：醫學論文瀏覽：1次

摘 要： 【摘要】報告了1例1型糖尿病酮癥酸中毒合并自身免疫性低血糖患者的護理經驗。為了保證患者生命安全，促進病情控制，護理要點為監測并分析血糖波動規律，針對性預防嚴重高血糖與低血糖;適時進行飲食調整，強調睡前加餐;量化評估心理狀態，實施心理護理;給予針

　　【摘要】報告了1例1型糖尿病酮癥酸中毒合并自身免疫性低血糖患者的護理經驗。為了保證患者生命安全，促進病情控制，護理要點為監測并分析血糖波動規律，針對性預防嚴重高血糖與低血糖;適時進行飲食調整，強調睡前加餐;量化評估心理狀態，實施心理護理;給予針對性隨訪指導，重視患者的自我管理。經過34d精心治療和護理，患者未再出現酮癥酸中毒和低血糖昏迷，血糖逐漸平穩，情緒顯著改善，病情明顯好轉出院。6個月持續隨訪期間，血糖控制理想。

　　【關鍵詞】糖尿病，1型;糖尿病酮癥酸中毒;低血糖癥;護理

　　自身免疫性低血糖(autoimmunehypoglycemia，AIH)于1970年由日本學者Hirata等首次報告，又稱胰島素自身免疫綜合征(insulinautoimmunesyndrome，IAS)[1]，是一種罕見的低血糖癥[2]。其發病機制復雜，目前認為是在遺傳免疫缺陷基礎上，由于某種誘因觸發自身免疫反應，導致胰島素自身抗體產生而引起[3-4]。低血糖是導致糖尿病患者死亡的重要原因，而自身免疫性低血糖具有自發性、反復發作性的特點[5]，且低血糖昏迷風險更高。糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是1型糖尿病(type1diabetesmellitus，T1DM)的急性致命并發癥[6]，嚴重威脅患者的生命。T1DM患者發生DKA合并AIH顯著增加了患者的死亡風險，也增加了護理難度。因此病情的嚴密觀察、反復高血糖與低血糖的應急處理和有效預防尤為重要。我科于2017年6月7日收治1例1型糖尿病酮癥酸中毒合并自身免疫性低血糖患者，經過精心治療和護理，血糖控制顯著改善，嚴重高血糖與低血糖不再發作�，F將護理體會報告如下。

　　1臨床資料

　　患者男，45歲，因反復酮癥酸中毒及低血糖昏迷治療4年效果不佳，以1型糖尿病伴酮癥酸中毒、低血糖癥原因待查于2017年6月7日入院。糖尿病病史15年，13年前啟用胰島素治療，4年前開始出現酮癥酸中毒和低血糖昏迷癥狀，近1年，低血糖昏迷發作十余次。入院時，意識清楚，口唇干燥，訴頭暈;隨機血糖33.1mmol/L;實驗室檢查結果示，pH值為7.3，血清β-羥丁酸1.29mmol/L，血鉀4.4mmol/L，血鈉132mmol/L，血清HCO3-25.1mmol/L，尿糖+++，尿酮體+。住院期間表現為反復高血糖與低血糖規律性交替發作，持續3～4d高血糖后，凌晨出現低血糖。發生低血糖(1.19mmol/L)時，同時測空腹胰島素>300mU/L，C肽<0.02nmol/L，先后4次查胰島素抗體結合率為50%～70%，谷氨酸脫羧酶抗體陽性。

　　入院后，立即予大量補液及小劑量胰島素糾正酮癥酸中毒，嚴密監測患者的血糖、意識狀況及生命體征，并安裝胰島素泵調節血糖，應用動態血糖監測儀監測24h血糖波動情況。完善相關檢查，并請風濕免疫科醫生會診后，診斷為自身免疫性低血糖，遂予更改胰島素類型，將賴脯胰島素改為重組人胰島素，聯合糖皮質激素治療，繼續予降壓、護胃、補鈣等對癥支持治療，并進行飲食調整、心理護理和隨訪指導�；颊哐�糖波動明顯改善，入院11d后，未再發生DKA及低血糖昏迷，21d后未再出現嚴重高血糖與低血糖，于2017年7月11日出院。隨訪6個月時，患者血糖控制基本平穩，未反復出現高血糖與低血糖。

　　2護理

　　2.1動態監測血糖變化規律，管理急性高血糖和頑固性低血糖

　　相比于一般低血糖，AIH的自發性和反復性顯著增加了患者的死亡風險，合并DKA則使病情變化更加復雜。AIH的發作時間表現出一定的規律性[3，5]，因此，尋找個體發作規律是低血糖護理的前提;對于DKA的預防，識別發作先兆即急性高血糖則是觀察重點。動態監測系統能夠提供血糖波動的全面信息，發現隱匿性血糖異常[7]，可作為傳統指尖測試的有效補充，是掌握血糖波動規律的有效手段。

　　入院時，患者口唇干燥，皮膚彈性較差，眼窩凹陷，呈中度脫水貌，隨機血糖33.1mmol/L，診斷為DKA。立即予大量補液和小劑量胰島素治療，預防性補鉀。補液過程中，每0.5h監測血糖、尿量、生命體征、意識及脫水狀況，每2h監測靜脈血糖、血酮體及血電解質。補液5h后，血糖降至12.4mmol/L，24h后脫水癥狀消失，酮體轉為陰性。開啟強化血糖監測模式，包括三餐前+三餐后2h+睡前+夜間(02：00、04：00、06：00)，使用同一血糖儀。并予安裝動態血糖監測儀，考慮患者血糖變異較大，報警線為5～16mmol/L。經監測發現，其血糖變化特點為持續3～4d日間高血糖后，02：00～05：00反復發生低血糖(1.6～3.9mmol/L)。因此，日間護理重點為急性高血糖的監測及預防。血糖升至16mmol/L且動態血糖儀提示快速上升時，囑患者持續少量飲水，每小時測量血糖直至血糖降至13.9mmol/L以下。復測血糖下降幅度<2.2mmol/L，遵醫囑追加胰島素，每次1～2U。同時每0.5h監測患者的意識狀況、生命體征，重點關注血酮體和血氣分析結果，綜合分析病情變化。晚餐后高血糖的胰島素治療，劑量則更加精確，每次0.5～1U，防止誘發夜間低血糖。使用胰島素后詳細記錄劑量、血糖下降幅度，分析發現1U胰島素能使患者血糖下降2.5～4.0mmol/L，以此作為準確調整胰島素劑量的參考。

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　　第2天00：00，護士巡視發現患者出現左下肢抽搐，意識清醒，測血糖為2.9mmol/L，暫停胰島素泵，予50%葡萄糖溶液20ml口服。復測血糖不回升，先后共予50%葡萄糖溶液140ml靜脈注射，及10%葡萄糖溶液500ml持續靜脈滴注。重點觀察意識狀況及下肢抽搐、出冷汗等低血糖癥狀。糾正低血糖2h后，每小時監測1次血糖，6h后患者血糖升至9mmol/L�；颊逜IH多于夜間發作，表現為反復低血糖，僅偶有下肢抽搐癥狀。建立胰島素泵夜間使用原則，即血糖≤7mmol/L時暫停胰島素泵，血糖上升至9mmol/L時重新啟動，每0.5h查看動態血糖值及提示圖標。血糖≤5mmol/L時，暫停胰島素泵，適量進食，預防低血糖;血糖≤3.9mmol/L時，迅速補糖，警惕低血糖反復發生。觀察發現患者發生夜間低血糖時，糖果升糖緩慢且無法維持，每15min口服或靜脈注射50%葡萄糖溶液20ml，聯合10%葡萄糖溶液500ml持續靜脈滴注，能使低血糖1h內緩解。同時每15min監測1次，血糖升至4.0mmol/L改為0.5h監測1次。2h后，每小時監測1次血糖，持續2h，確保血糖平穩。重點觀察意識狀況及下肢抽搐癥狀。并及時抽取血標本，協助醫生進行疾病的診斷和評估�；颊哐�糖上升特點為先慢后快，升至8～9mmol/L后速度明顯加快，最快時可達每15min上升10.4mmol/L，因此須警惕血糖持續驟升，尤其是關鍵點的監測，做好急性高血糖的預防。

　　2.2實施個體化飲食方案，引導患者科學進食

　　飲食的變化是糖尿病患者血糖波動的重要誘因之一，掌握高血糖時飲食的調整及低血糖時糖分的合理補充，尤其是夜間低血糖的預防進食對患者而言十分重要。參考中國1型糖尿病診治指南中醫學營養治療部分[6]及中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識[8]，由內分泌科醫生、糖尿病專科護士、營養師、患者及其家屬共同制訂四餐式飲食方案，熱量分配早餐3/10，午餐3/10，晚餐3/10，睡前1/10，總熱量為7112.8kJ/d。囑本例接受營養科配餐，并及時完成飲食日記。糖尿病飲食宣教中著重進行血糖異常的飲食指導。日間血糖≤4.4mmol/L時，立即暫停胰島素泵，查看動態血糖監測儀波動趨勢，若血糖降低趨勢明顯，予50%葡萄糖20ml口服，并指導患者1h內進餐;若動態血糖儀沒有升降圖標提示，表示血糖趨于平穩，指導患者進食淀粉或蛋白質類食物，如面食、薯類、豆制品。復測血糖時均需再次查看波動趨勢，血糖未見回升或上升幅度小于2.2mmol/L，及時靜脈補糖。囑睡前進食營養配方奶粉5勺(約43g)后，血糖仍≤5.6mmol/L時，補充適量蛋白質，可選擇牛奶(150～180ml)或全麥蘇打餅干(30g，約4塊)。避免選擇糖果、蜂蜜等升糖指數高而維持時間短的食物，預防低血糖復發[9]。血糖升高≥10mmol/L時，禁止加餐;血糖≥16.7mmol/L時，指導患者飲水500ml，遵醫囑追加胰島素。

　　2.3心理疏導與人文關懷相結合，緩解消極情緒

　　DKA和低血糖昏迷反復發作嚴重威脅患者的生命，醫療費用及慢性并發癥加重了患者的心理負擔�；颊吣壳盁o穩定工作，負性情緒表現明顯，多次訴因血糖控制不佳而焦慮，低血糖后有過多加餐傾向，平時情緒低落，不與他人交談。入院第2天，采用WHO-5幸福感指數量表及糖尿病相關問題量表5，結合心理科醫生及糖尿病�？谱o士的心理訪談對患者的心理狀態進行綜合評估。WHO-5幸福感指數量表結果顯示，患者可能抑郁(24分)，糖尿病相關問題量表5顯示嚴重情緒障礙(85分)。由我科1名具備中國香港醫管局心理治療培訓經歷的專業心理康復治療師對其進行專業的心理輔導，每周2次，每次0.5h，共4次。包括以下內容。①心理訪談：鼓勵患者主動表達自己的想法，耐心解答其疑問。②疾病認知教育：向本例講解AIH的誘因、治療、合并T1DM和DKA的注意事項、夜間低血糖的自救、急性高血糖的預防等知識。③家屬教育：叮囑家屬給予細致的照顧與陪伴，幫助其尋求家庭支持。④音樂療法：每晚17：00～19：00來我院心理疏導室聽中醫養生音樂約30min[10]。⑤同伴支持：安排血糖控制良好的T1DM個案分享控糖經驗。訪談后發現患者因同病房患者夜間儀器頻繁報警而影響睡眠，故安排其轉入單人病房。14d后，患者的情緒有所改善，愿意與護士交流，睡眠狀況好轉，WHO-5幸福感指數量表顯示幸福感減弱(32分)，糖尿病相關問題量表5顯示情緒障礙(35分)，出院時心理狀態進一步改善。6個月隨訪時，患者幸福感較強(76分)和情緒障礙消失(0分)。

　　2.4定期電話隨訪，給予針對性健康教育

　　由糖尿病�？谱o士對本例患者在出院第1、2、4、8、12周及后續進行電話隨訪。在常規健康教育的基礎上，還包括以下3點。①血糖監測。以中國1型糖尿病診治指南[6]為參考，設置個體化血糖控制目標，即空腹血糖5.0～9.0mmol/L，三餐后2h血糖5.0～12.0mmol/L，02：00/睡前血糖5.6～10.0mmol/L。指導患者每天監測6次(空腹、三餐后2h、睡前、02：00)。第8周隨訪時發現患者連續4周未發生夜間低血糖，指導其免測02：00血糖，以減少對睡眠的影響。指導患者將動態血糖與指尖血糖監測相結合，外出儀器攜帶不便、血糖波動幅度增大或懷疑有隱匿性高低血糖時，使用瞬感血糖儀監測。將日�；顒优c監測結果圖譜一一對應，學會尋找血糖變化可能的誘因，總結規律，以指導日后的自我管理。②飲食指導。保證每天按時進餐，繼續保持四餐式飲食，睡前加餐選擇營養配方奶粉5勺，預防AIH的復發。睡前血糖≤5.6mmol/L，進食牛奶150～180ml;一旦發生低血糖，立即進食糖果約15g，結合升糖先慢后快的特點，少量多次補充牛奶(150～180ml)、燕麥(20～30g)、全麥蘇打餅干(3～4塊)等低升糖指數食物，復測血糖至少3次，并注意維持血糖≤8mmol/L，警惕急性高血糖。堅持書寫飲食日記，每周末前后對比，提高自我管理能力。盡量避免外出聚餐。③運動指導。運動前告知家屬運動場地、預期結束時間，并進行血糖監測，血糖≤7mmol/L時額外補充碳水化合物，血糖≤5.0mmol/L或≥16.7mmol/L時不建議運動。該患者多在夜間發生低血糖，故將運動時間調整至早餐、午餐后1.5h，避開胰島素作用高峰，時長不超過60min/次，以輕至中度運動為主，如散步、慢跑、做體操等。晚餐后運動不超過30min，睡前不建議運動。隨訪至6個月時，患者表示已基本養成良好的血糖監測、飲食及運動習慣，血糖波動于4.6～13.1mmol/L，低血糖、嚴重高血糖無再發生。——論文作者：楊丹胡細玲高玲玲黃婉婷姚斌