放射治療流程中期評估作為臨床治療質控環節的必要性

發布時間：2021-07-17所屬分類：醫學論文瀏覽：1次

摘 要： [摘要]目的探討將放療流程的中期評估作為臨床質量保證(QA)和質量控制(QC)環節的必要性。方法111例同期放化療Ⅲ期局部晚期非小細胞肺癌患者，放射治療36～40Gy時進行中期評估，根據評估結果分為修改靶區組(78例，重新定位、融合圖像)和未修改靶區組(33例，執

　　[摘要]目的探討將放療流程的中期評估作為臨床質量保證(QA)和質量控制(QC)環節的必要性。方法111例同期放化療Ⅲ期局部晚期非小細胞肺癌患者，放射治療36～40Gy時進行中期評估，根據評估結果分為修改靶區組(78例，重新定位、融合圖像)和未修改靶區組(33例，執行原放療計劃);采用同期放化療，化療以鉑類為基礎的兩藥聯合方案，放療為調強放療技術，初始和中期評估均采用相同的增強CT定位掃描、靶區勾畫、計劃設計和評估原則;觀察2組劑量體積參數[雙肺平均肺劑量(MLD)、全肺接收5Gy或以上輻射劑量的體積百分比(V5)、平均心臟劑量(MHD)]、放射性肺炎(RP)及放射性食管炎(RE);隨訪兩組局部復發(LR)及局部無進展生存(LRPFS)情況。結果放療療程中期評估時，修改靶區組較未修改靶區組，在劑量體積參數中正常組織MLD、V5和MHD有降低，差異有統計學意義(P<0.05)，表明在放療流程中進行中期評估并及時調整放療計劃，可以降低正常肺、心臟受照射的劑量體積，從而保護正常組織器官;2組病例RE、RP發生率、局部復發、局部無進展生存比較，差異無統計學意義(P>0.05)，結果表明放射治療流程中重新調整放療計劃的中期評估，對放射性肺炎、放射性食管炎及局部控制率無影響，修改靶區安全可行。結論放療流程中期進行中期評估并對腫瘤縮小明顯患者調整放療計劃不影響療效，可作為放射治療臨床QA/QC質控環節。

　　[關鍵詞]癌，非小細胞肺;三維放射治療;中期評估;質量保證;質量控制

　　放射治療的質量保證(qualityassurance，QA)和質量控制(qualitycontrol，QC)越來越引起重視，保證放射治療療效的關鍵之一是建立完善的QA/QC體系。既往，QA/QC更多被理解為放射物理和技術領域的內容[1-3]，然而除外放射物理技術QA/QC，放射治療流程從放療及技術的選擇、靶區勾畫、計劃評估審核到計劃實施和總結等各個環節均包含臨床放射治療領域內容，只有通過完成各環節中放射治療QA/QC才能實現放射治療腫瘤高效低毒、治療利益最大化的目的[4]。至今，關于放射治療流程中的步驟、環節作為臨床QC并更合理的討論較少，尤其是對放療與藥物聯合的綜合治療流程的討論更少。同步(期)放化療已經是多種惡性腫瘤的標準治療模式[5-7]，與藥物聯合進行的放療流程中腫瘤的變化規律與單純放療不同，放療流程中期是否需要設定一個必須的放射治療臨床QC環節，這是保證腫瘤有效控制的同時，最大限度保護周圍正常組織的原則。本研究以局部晚期非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC)為例，通過回顧性分析放療流程中腫瘤產生不同治療效應病例的急性放射性肺炎(radiationpneumonitis，RP)、放射性食管炎(radiationesophagitis，RE)、局部復發(localrecurrence，LR)和局部無進展生存(localregionalprogressive-freesurvival，LRPFS)等指標，探討局部晚期NSCLC在實施同期放化療流程中將中期評估環節作為臨床質控的必要性，為臨床治療實施和研究一致性提供參考。

　　1對象與方法

　　1.1對象

　　選擇同期放化療后近期療效評價為部分緩解(completeremission，CR)和完全緩解(partialremission，PR)的Ⅲ期NSCLC患者資料，所有病例經病理學或細胞學證實、影像隨訪資料完整、KPS評分≥70分;所有患者完成放療流程中期評估(治療中期重新定位并圖像融合)和同期放化療(化療≥2個周期，放療劑量≥50Gy)，治療前簽署知情同意書。

　　1.2方法

　　1.2.1治療方法采用同期放化療，放射治療選擇6MV-X線，調強放療技術(intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT)，熱塑膜固定，初始(0Gy)和放療流程中期評估均采用相同的增強CT定位掃描(層厚5mm)、靶區勾畫、計劃設計和評估原則，定義原發腫瘤(grosstumorvolume，GTV)包括原發病灶(肺窗)和引流區轉移淋巴結(縱膈窗)。臨床靶區為結合解剖屏障腫瘤靶區(clinicaltumorvolume，CTV)三維方向外擴0.6cm，計劃靶區(planningtargetvolume，PTV)為臨床靶區邊緣外擴0.5～1.0cm，采用Pinnacle3系統完成計劃設計。計劃評估標準為95%處方劑量包括≥95%的PTV，或90%處方劑量包括≥98%的PTV。后程加速超分割放療(首程分割劑量為2Gy/次、1f/d、5d/周;后程為1.5Gy/次、2f/d、間隔6h，5d/周)�；�療以鉑類為基礎的兩藥聯合方案，順鉑75～100mg/m2、總劑量均分在第1～2天，或卡鉑300～350mg/m2、第2天;聯合多西紫杉醇60～75mg/m2、第1天，培美曲塞500mg/m2、第1天，紫杉醇脂質體140～170mg/m2、第1天。

　　1.2.2放射治療及分組患者在放療至36～40Gy時進行重新定位，CT掃描定位方式和條件與初治放療計劃(定義為0Gy計劃)一致，獲取掃描圖像后首先與0Gy計劃圖像、GTV等進行融合。根據中期評估是否對靶區進行重新勾畫，將入選病例分為修改靶區組和未修改靶區組，修改靶區組:定義融合后顯示GTV體積明顯縮小并重新勾畫靶區，要求重新設計放療計劃的射野數目及路徑、危及器官保護與0Gy計劃相同[8]。未修改靶區組:定義腫瘤體積無顯著變化和移動，繼續執行0Gy計劃。

　　1.2.3近期療效評價療程結束后1個月內，采用實體腫瘤評價標準(responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST1.0)評價近期療效，完全緩解+部分緩解(CR+PR)為有效(RR)。

　　1.2.4腫瘤體積的計算通過Pinnacle3計算GTV體積，腫瘤體積退縮百分比={[(0Gy的GTV體積)-(中期評估的GTV體積)]/0Gy的GTV體積}×100%。DVH獲取正常肺V5(全肺接收5Gy以上輻射劑量的體積百分比)和V20[整個放射療程中，全肺(扣除靶區PTV)接受20Gy以上的肺體積的百分比]、平均肺劑量(meanlungdose，MLD)和平均心臟劑量(meanheartdose，MHD)。

　　1.2.5隨訪分析選取2008年12月—2014年12月符合標準的111例患者，末次隨訪時間為2017年3月，治療結束后～2年內每3個月隨訪1次、2年以上每半年隨訪1次。采用CTCAE4.03標準觀察RP、RE、LR及LRPFS，LR定義為原發病灶和(或)引流區轉移淋巴結放療后重新出現腫瘤病灶、殘留病變進展，LRPFS定義為放療開始至局部和(或)淋巴引流區受照射部位出現進展的生存時間。

　　1.3統計學分析

　　采用SPSS17.0軟件，χ2、t檢驗分析基線數據、體積參數和毒性，Kaplan-Meier法并Log-rank檢驗進行生存分析，P<0.05為差異有統計學意義。

　　2結果

　　2.1一般臨床資料

　　將符合標準111例放化療患者，分為修改靶區組78例和未修改靶區組33例，兩組患者性別、年齡、分期、0Gy時的GTV和PTV體積、處方劑量、正常肺和心臟劑量體積等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

　　2.2靶區體積變化

　　111例入選病例中修改靶區組和未修改靶區組在36Gy、40Gy進行中期評估分別為74例和21例、4例和12例，修改靶區組中期評估時GTV縮小12.04%～84.95%，平均體積為(167.26±103.91)cm3，PTV平均體積為(461.06±205.46)cm3;未修改靶區組中期評估時GTV縮小0%～11.86%，平均體積為(227.95±148.87)cm3。結果表明，放射治療中期修改靶區組和未修改靶區組GTV體積均有縮小，放療流程的中期評估是必要的。

　　2.3修改靶區組不同退縮體積患者中期評估比較

　　中期評估(36～40Gy)后重新設計計劃的正常肺和心臟劑量體積的MLD、V5和MHD分別為(18.67±3.98)Gy(t=2.160，P=0.034)、(68.60±14.91)%(t=2.971，P=0.004)和(19.64±10.20)Gy(t=2.158，P=0.034)，V20為(28.70±5.26)%(t=1.958，P=0.054)。重新設計計劃的正常肺和心臟劑量體積的MLD、V5和MHD較0Gy(未修改靶區組)比較，差異有統計學意義(P<0.05)。根據GTV體積縮小15%為界[8]，修改靶區組GTV體積縮小<15%、15%～29%、30%～49%、≥50%分別為7例、25例、22例、24例。與0Gy計劃比較，GTV體積縮小≥50%的患者正常肺和心臟劑量體積的MLD、V5、MHD顯著降低，V20存在降低的趨勢，而<50%患者的正常組織劑量體積差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

　　2.4急性放射性毒性

　　修改靶區組和未修改靶區組均無5級毒性、4級RE;修改靶區組和未修改靶區組0、1、2、3或3～4級2組病例RE、RP發生率比較，差異無統計學意義(χ2=5.590、0.942，P=0.133、0.815;表3);分層分析顯示，修改靶區組GTV縮小<50%病例及≥50%的病例與未修改靶區組RE、RP值比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表4)。

　　2.5中期評估修改靶區對LR和LRPFS的影響

　　修改靶區組和未修改靶區組的LR率分別為46.4%和42.3%，其中原發灶、引流區淋巴結、原發灶并引流區淋巴結復發率分別為61.1%(22例)、16.7%(6例)、22.2%(8例)和50.0%(8例)、12.5%(2例)、37.5%(6例)，2組復發率比較，差異無統計學意義(χ2=1.322，P=0.516)。2組1、2、3、5年LRPFS比較，差異無統計學意義(χ2=0.034，P=0.854;圖1)。進一步以修改靶區組中GTV體積縮小比率分層分析1、2、3、5年LRPFS，修改靶區組中GTV體積縮小≥50%、修改靶區組GTV體積縮小<50%與未修改靶區組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

　　3討論

　　放射治療的宗旨是提高腫瘤控制率并降低正常組織放射性損傷，放射治療全流程的QA/QC是達到這一目的的關鍵。從二維放療時代已經受到關注，早期宮頸癌放射治療的長期生存報道結果出現近1倍的差距的原因，分析是QA/QC不完善、不一致所致[9]。雖然近年SBRT、SRS應用于早期NSCLC[10]、腦轉移[11]、寡轉移[12]等，但是根據放射生物學原理，完成多分次照射的根治性放療流程仍然是局部晚期NSCLC、鼻咽癌、前列腺癌等大部分惡性腫瘤的主要放療方式[13-15]。因此，分次照射的根治性放療流程存在各個需要重點關注的環節，除外放射物理技術機械參數、放射線物理參數等，諸如放療及技術選擇[16]、靶區勾畫[17]、計劃設計和評估[18]、療效評價[19]等環節均是臨床QA/QC，但是很少有將放療流程實施的中期評估作為臨床放療質控環節的報道。在放療流程中隨著腫瘤劑量不斷增加，產生治療效應的腫瘤會出現體積縮小、浸潤減少和位置移動等變化，而且與藥物聯合應用可以受到雙重影響而與單純放療作用的變化不同。放化綜合治療療效優于單純放療已是眾所周知，同期放化療模式下放療流程中NSCLC的腫瘤體積縮小的變化規律研究顯示隨劑量增加腫瘤不斷縮小，40Gy劑量可使腫瘤平均體積縮小約50%[20]，本研究以局部晚期NSCLC同期放化療為例的研究顯示，療程結束后RR患者在放療流程的中期評估發現，36～40Gy時修改靶區組肉眼可見GTV明顯縮小的比率為12.04%～84.95%，平均體積縮小36.26%，PTV平均體積縮小24%，GTV體積縮小≥50%為30.8%(24/78)。說明放療流程實施過程中隨著劑量的提高，有效患者的腫瘤不斷縮小，如果繼續0Gy計劃執行將使照射體積內正常組織的體積不斷增大。而在相同處方劑量下腫瘤體積大小與放射損傷呈正相關[21]，放射性損傷也與正常組織受照射體積、低劑量體積呈正相關[22]，GTV體積縮小15%后重新設計放療計劃的正常肺低劑量體積可能顯著降低[8]，提示在放療流程中適當的時機進行中期評估并調整放療計劃，有可能減少部分放射損傷的發生。本研究顯示，中期評估時GTV明顯縮小患者調整放療計劃比0Gy計劃的正常組織低劑量體積MLD、V5、MHD顯著降低，V20顯著降低趨勢明顯(P=0.054)，進一步分層分析顯示，GTV體積降低<15%、15%～49%患者的正常組織低劑量體積降低不顯著，而劑量體積降低主要發生在GTV體積縮小≥50%的30.8%的病例中。雖然在臨床觀察中修改靶區組和未修改靶區組的RP、RE發生率無統計學意義(P>0.05)，分層分析GTV體積縮小<50%或≥50%與0Gy計劃差異亦無統計學意義(P>0.05)，但GTV體積降低≥50%患者僅發生1～2級RP，而無≥3級的RP發生，雖然例數較少，仍然提示減少局部晚期NSCLC同期放化療發生8%左右重度RP的可能[23-24]。

　　靶區修改的另一方面疑問是對局部療效是否產生影響。本研究顯示，修改靶區組的原發灶、引流區淋巴結、原發灶和引流區淋巴結的復發率分別為61.1%、16.7%、22.2%，無明顯增加[25]，與未修改靶區組無顯著差異，表明中期評估時根據GTV縮小的邊界修改靶區后局部復發率未明顯增加。為避免局部晚期NSCLC主要失敗因素之一的遠處轉移影響，進一步采用LRPFS分析修改靶區的可行性，結果顯示修改靶區組比未修改靶區組、修改靶區組GTV縮小<50%和≥50%相比較或分別與未修改靶區組比較，LRPFS均無顯著差異，進一步提示放射治療流程實施36或40Gy時按照GTV退縮而縮小GTV邊界并重新調整放療計劃的中期評估環節對局部控制率無顯著影響，安全可行。

　　綜上所述，將多分次放射治療流程實施過程中進行的中期評估作為放射治療臨床QA/QC的一個質控環節很有必要，可能在不影響療效的同時降低正常肺、心臟受照射的劑量體積，減少部分病例發生重度放射性損傷，尤其對于放療效應明顯、生存期較長的患者可能更有利。——論文作者：黃燁1，2，歐陽偉煒1，2，3，蘇勝發1，2，3，李青松1，2，3，胡銀祥1，2，3，王志勇3，張皓嘉1，2，3，栗蕙芹1，2，3，洪衛3，盧冰1，2，3**

　　相關期刊推薦：《國際醫學放射學雜志》(雙月刊)于1978年創刊，為臨床放射學領域的專業信息刊物。以報道國際放射學領域的新進展、新技術、新成果和新經驗為辦刊宗旨，讀者對象為從事臨床放射學專業及相關學科的高、中級醫務工作者。主要刊登介紹臨床放射學領域的新進展、新技術和新經驗的綜述，具有創新性成果的高水平論著，另辟編譯、海外專遞、專業信息窗、繼續醫學教育、國際學術交流等欄目。