發布時間：2021-05-28所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要目的：探討完全達芬奇機器人手工縫合消化道重建技術在全胃切除術中應用的可行性和安全性。方法：回顧性分析2015年7月~2018年6月東部戰區總醫院胃癌患者行全胃根治性切除術的臨床資料。根據手術方式分為完全機器人全胃切除(Robot-assistedtotalgastrectom
摘 要目的：探討完全達芬奇機器人手工縫合消化道重建技術在全胃切除術中應用的可行性和安全性。方法：回顧性分析2015年7月~2018年6月東部戰區總醫院胃癌患者行全胃根治性切除術的臨床資料。根據手術方式分為完全機器人全胃切除(Robot-assistedtotalgastrectomy，RATG)組、腹腔鏡輔助全胃切除(Laparoscopicassistedtotalgastrectomy，LATG)組。RATG組行機器人鏡下腔內手工縫合消化道重建，采用UncutRoux-en-Y重建方案;LATG組行體外吻合器消化道重建，采用傳統Roux-en-Y重建方案。觀察分析兩組患者手術指標、術后康復指標、標本腫瘤學指標、經濟學指標及術后并發癥情況。結果：兩組100例患者均順利完成手術。RATG組較LATG組腹部切口短[(3.95±0.64)cmVs(10.38±1.79)cm，P<0.001]，術中出血量少[(57.10±20.55)mlVs(98.20±28.44)ml，P<0.001]，但手術時間長[(201.66±16.59)minVs(156.14±16.69)min，P<0.001]，消化道重建耗時長[(56.70±8.78)minVs(36.60±8.17)min，P<0.001]，住院費用高[(8.55±1.78)萬元Vs(6.39±0.86)萬元，P<0.001]。RATG組較LATG組術后住院時間短[(5.84±4.76)dVs(6.98±4.31)d，P=0.213]，但差異無統計學意義。兩組患者在術后視覺疼痛評分(VAS)、術后TNM分期、淋巴結清掃數目、陽性淋巴數目、術后首次排氣時間、首次下床活動時間、首次進食流質時間及術后并發癥方面的差異均無統計學意義(P>0.05)。結論：完全達芬奇機器人手工縫合消化道重建技術在全胃切除術中的應用是安全、可行的。
關鍵詞 機器人手術系統;腹腔鏡;胃癌;胃切除術
據2018年全球癌癥數據統計，胃癌發病率居全球惡性腫瘤第5位，其死亡率居第3位[1]。我國是胃癌大國，數據顯示我國每年新發病例約48萬，占全球發病率的40%[2]。目前總體治療策略仍然是以外科干預為主的綜合治療。自1994年Kitano報道首例腹腔鏡胃癌手術后，經過二十多年的摸索創新，腹腔鏡胃癌根治術已經獲得認可和推廣[3]，自此胃癌手術進入微創時代。但受制于本身的局限性，腹腔鏡在消化道重建方面的應用仍存在困難和爭議。腹腔鏡胃癌根治術通常需要通過腹部輔助切口在體外完成消化道重建，然而腹部輔助切口并不小，無法很好地體現微創的優勢。另外完全腔鏡下的消化道重建難度大，對吻合器械依賴度高、對術者要求高，而且學習曲線長。達芬奇機器人手術系統的發明和應用一定程度上克服了腹腔鏡的局限性，利用其7個自由度的仿真手腕和三維放大的高清手術視野等優勢實現了機器人鏡下手工縫合消化道重建，擺脫了對吻合器械的依賴，實現了真正意義上的微創手術。本臨床治療中心開展達芬奇機器人胃腸手術較早，積累了一千余例的手術經驗，本研究對完全機器人全胃切除術后鏡下手工消化道重建方法進行分享。
1 資料與方法
1.1臨床資料
回顧性分析2015年7月~2018年6月在東部戰區總醫院行全胃根治性切除術胃癌患者的臨床資料，選取50例行完全達芬奇機器人鏡下手工縫合消化道重建全胃切除術的患者為試驗組(RATG組)，并隨機選取同期50例行腹腔鏡輔助全胃切除術的胃癌患者作為對照(LATG組)。所有患者均已完善術前檢查明確病情及術前風險評估，排除手術禁忌證，并自愿選擇接受機器人或腹腔鏡手術，簽署手術知情同意書。兩組患者一般資料的差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。病例納入標準：①術前經胃鏡檢查及病理診斷明確;②術前CT評估腫瘤分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期;③行全胃切除的患者;④術前美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級，無明確手術禁忌證。病例排除標準：①嚴重心血管或呼吸系統疾病，肝或腎功能衰竭;②姑息切除手術;③聯合臟器切除;④既往有胃部分切除手術史;⑤遠處器官轉移。
1.2方法
1.2.1 圍手術期管理
圍手術期管理遵循加速康復外科治療方案[4]。加速康復外科處理措施有二十余條，重點執行的關鍵措施包括：①術前不常規禁食，予以口服碳水化合物;②不常規行腸道準備;③精準液體治療;④多模式鎮痛;⑤早期經口進食;⑥早期下床活動;⑦優化導管管理(不常規放置鼻胃管，盡早去除腹腔引流管及導尿管)。該方案由加速康復外科�？谱o士全程參與，宣教加速康復外科圍手術期知識、指導飲食與活動，記錄相關康復指標。
1.2.2 機器人組手術
1.2.2.1 患者及機器人手術系統布局：全身麻醉后，患者取頭高腳低仰臥位(20°)，機器人器械臂車置于患者頭側，視頻推車放在患者的右側，臺上助手站在患者的左側。主刀醫生坐于離手術臺約3m外的機器人控制臺。
1.2.2.2 腹部Trocar布局：采用五孔法(如圖1A)，于臍下取長約1cm皮膚切口，置入氣腹針，建立氣腹，氣腹壓控制在12~15mmHg，并置入12mmTrocar作為機器人鏡頭孔。于左側鎖骨中線平臍處置入12mmTrocar作為助手操作輔助孔。分別于左側鎖骨中線平臍、左側腋前線肋下2cm、右側腋前線肋下2cm置入3枚8mmTrocar作為機器人操作器械孔。
1.2.2.3 淋巴結清掃：根據第5版日本《胃癌治療指南》[5]實行D2淋巴結清掃。清掃順序遵循江志偉教授提出的“斯洛克”路徑。打開小網膜至肝緣，鎖扣夾將荷包線固定于肝緣的韌帶，體外牽拉固定懸吊肝臟，暴露術野。將大網膜掀至上腹部，超聲刀沿橫結腸上緣向脾曲切除大網膜，于結腸脾曲游離胃網膜左血管并離斷，完成第4sb組淋巴結清掃。再沿結腸上緣向右切除大網膜，游離胃網膜右血管并離斷，完成第4d組淋巴結清掃，繼續向十二指腸方向清掃，完成幽門下第6組淋巴結清掃。于胃竇小彎側向十二指腸游離，裸化并離斷胃右血管，完成幽門上第5組淋巴結清掃。鏡下直線切割閉合器離斷十二指腸。超聲刀裸化胃左動脈、肝總動脈、腹腔動脈、肝動脈，并離斷胃左動脈，完成第7、8a、9、12a組淋巴結清掃。打開胰腺上緣背膜，裸化脾動脈及脾門血管，離斷胃后動脈，完成第11組淋巴結清掃。超聲刀沿右側膈肌腳向賁門右側游離，完成第1、3組淋巴結清掃。沿胃底向賁門左側游離，斷胃短血管，完成第4sa組淋巴結清掃，繼續向食管左側清掃，完成第2組淋巴結清掃。鏡下直線切割閉合器離斷食道。標本置入標本袋中并暫時置于盆腔。
1.2.2.4 消化道重建(UncutRoux-Y吻合)：①食道空腸吻合(端側吻合)：選用兩根3-0單針自固定免打結縫線(倒刺線)，長度為30cm，并采用雙針四步連續縫合法完成食道空腸吻合。行食道空腸吻合前，為避免食道回縮，用3-0可吸收縫線將食道左右兩側固定于膈肌角，盡量使暴露在腹腔的食道殘端長度在1cm以上，以利于吻合。提起距Treitz韌帶30~40cm處空腸，將其移近食道殘端，用第1根倒刺線自右往左漿肌層連續縫合固定食道后壁與空腸對系膜腸壁�？p針間距控制在0.3~0.5cm，縫合固定長度與食道徑相當即可，超聲刀平行于食道空腸縫線打開食道后壁，且超聲刀平行于食道空腸縫線打開空腸對系膜緣腸壁。用第2根倒刺線自右向左全層連續縫合食道后壁切緣與空腸后切緣，完成食道空腸切口后壁吻合。進針方向為內進內出(食道內側進針、空腸內側出針)�？p合過程中，3號臂可牽拉食道殘端暴露食道后壁切緣。超聲刀切除食道殘端吻合釘，第2根倒刺線繼續自左向右全層連續縫合食道前切緣與空腸前切緣�？p合食道空腸吻合口時縫針方向要調整為外進外出(食道外側進針、空腸外側出針)。用第1根倒刺線自左向右漿肌層連續縫合包埋吻合口前壁，并連續包埋吻合后壁，完成食道空腸吻合口1.5圈的包埋。雙股4號線于食道空腸吻合口下3cm結扎輸入袢，確保食物經輸出袢進入遠端空腸。②空腸-空腸吻合(側側吻合)：選用兩根3-0單針倒刺線，長度為30cm，并采用雙針四步連續縫合法完成食道空腸吻合。選取距Treitz韌帶15cm處輸入袢的空腸與距食道空腸吻合口40~50cm處輸出袢的空腸吻合。將兩段腸管移近，用第3根倒刺線在漿肌層連續縫合固定空腸-空腸腸壁�？p針間距控制在0.3~0.5cm，縫合固定長度1.5~2倍于小腸徑。完成小腸漿肌層縫合固定后用超聲刀分別打開兩側空腸對系膜緣腸壁。用第4根倒刺線自上而下全層連續縫合兩側空腸切口后緣，完成空腸-空腸吻合口后壁的吻合。
相關知識推薦：醫學sci論文難發表嗎
縫合進針方向為內進內出。第4根倒刺線繼續自下而上全層縫合兩側空腸切口前緣。在轉向縫合空腸-空腸吻合口前壁時要調整縫線方向，由內進內出調整為外進外出，方法同前。利用第3根倒刺線自下而上漿肌層包埋空腸吻合口，并繼續縫線空腸空腸吻合口后壁，完成空腸-空腸吻合口1.5圈漿肌層包埋。完成機器人下縫合后的空腸-空腸吻合口。完全機器人下全胃切除并消化道重建完畢(如圖1)，于恥骨上2橫指處取長3~4cm切口進腹，經此口取出標本，手術結束。術后腹部切口布局如圖2。
1.2.3 腹腔鏡手術方法
腹腔鏡手術患者采取頭高腳低仰臥位(20°)，兩腿分開。視頻車置于患者頭側。主刀醫生站于患者左側，一助站于患者右側，扶鏡手站于患者兩腿之間。淋巴結清掃過程同機器人手術。完成全胃切除后，結束腹腔鏡操作。于上腹正中取長12~15cm切口進腹，取出標本并檢查標本。消化道重建于體外完成，食道空腸吻合口采用25cm管型吻合器完成端側吻合，殘段用60cm切割閉合器閉合。空腸-空腸吻合也采用25cm管型吻合器完成端側吻合，60cm切割閉合器閉合殘段。3-0可吸收線漿肌層包埋吻合口和小腸殘段。根據需要放置腹腔引流管，清點器械、紗布無誤，逐層關腹。術后部分切口分布如圖3。
1.2.4 臨床觀察指標
主要收集手術指標、術后康復指標、標本腫瘤學指標、經濟學指標及術后并發癥等數據。手術指標包括：手術時間、消化道重建時間、術中出血量、切口長度。術后康復指標包括首次排氣時間、首次下床活動時間、首次進食流質時間、疼痛的視覺模擬評分法(Visualanaloguescale，VAS)、術后住院時間。標本腫瘤學指標包括術后T、N、TNM分期，以及腫瘤位置、分化程度、腫瘤最長徑、獲取淋巴結數目、陽性淋巴結數目、上下切緣安全性、神經及脈管侵犯情況。術后并發癥主要記錄切口感染、吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、術后腸梗阻、非計劃30d內再次入院率等情況。經濟學指標主要包括住院費用。
1.2.5 統計學方法
所有數據采用SPSS23.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗進行差異分析;計數資料以相對數描述，采用χ2檢驗進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義，P<0.001為差異有顯著統計學意義。
2 結果
2.1兩組患者手術及術后康復指標比較
兩組患者均順利完成手術。RATG組較LATG組術中出血量少、切口短，但手術時間長、消化道重建時間長。雖然LATG組腹部切口長，但在術后3d時兩組VAS疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，這可能得益于加速康復外科多模式鎮痛方案[6]。在住院費用方面，RATG組明顯高于LATG組(P<0.001)。RATG組與LATG組在術后首次排氣時間、首次下床活動時間、首次進食流質時間方面差異無統計學意義(P>0.05)。RATG組術后住院日短，但兩組差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。
2.2術后并發癥
兩組患者均未出現手術相關死亡并發癥。RATG組共有3例患者出現并發癥(1例吻合口瘺、1例吻合狹窄、1例術后腸梗阻);吻合口瘺患者經雙套管沖洗、營養支持治療后痊愈;術后腸梗阻患者經胃腸減壓、營養支持治療后痊愈;吻合口狹窄患者于術后45d經內鏡下擴張后痊愈。LATG組共有6例患者出現術后并發癥(1例吻合口瘺、1例吻合口出血、4例切口感染);吻合口瘺患者經再次手術、雙套管沖洗、營養支持治療后痊愈;吻合口出血患者經保守治療痊愈;4例切口感染患者積極加強換藥后痊愈。LATG組切口感染較多(4例)，影響患者出院，導致術后住院日延長。兩組患者非計劃30d內再次入院率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。
2.3腫瘤學指標
兩組患者在術后T、N、TNM分期，以及腫瘤位置、分化程度、腫瘤最長徑、獲取淋巴結數目、陽性淋巴結數目、上下切緣安全性、神經及脈管侵犯等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。
3 討論
美國FDA批準達芬奇機器人手術系統應用于臨床已有二十余年，現已在婦科、泌尿外科、心胸外科、普外科等領域得到廣泛應用[7-10]。自2002年日本學者HashizumeM等[11]首次報道達芬奇機器人胃癌根治術開始，其應用于胃癌根治術的安全性不斷得到驗證，手術適應證不斷拓寬，手術方案也在不斷更新。我國學者開展達芬奇手術機器人系統胃癌根治手術已十年余，總結并發表了多篇相關研究文章。2014年余佩武團隊報道了120例機器人與394例腹腔鏡手術回顧性對照研究，結果顯示達芬奇機器人胃癌根治術安全、可行，較腹腔鏡手術有術中出血更少、淋巴結清掃更徹底、創傷更小、術后恢復更快等優勢，且在3年生存率方面無差異[12]。胡建昆團隊發表了關于達芬奇機器人在全胃切除脾門淋巴結清掃中應用的報道[13]。本中心江志偉教授積極探索完全機器人鏡下手工縫合消化道重建技術的技巧，進一步擴大了達芬奇機器人手術系統在胃癌根治術中的優勢。該方法利用達芬奇機器人手術系統結合雙針四步連續縫合法完成消化道重建術，此吻合重建方法安全、有效，解決了完全機器人胃癌根治術中消化道重建的難題[14]。
完全機器人手工縫合消化道重建有以下5處關鍵點：①充分利用機器人第3臂：達芬奇機器人系統有4條機械臂，包括1條鏡頭臂和3條器械操作臂，醫生只能同時控制其中的任意2條器械操作臂。所以，部分臨床治療中心認為第3臂的作用不大，可被棄用，轉而依賴助手的牽拉暴露[15]。事實上，應充分利用第3臂的牽拉作用暴露術野，協助鏡下縫合操作，第3臂的協同性和穩定性均比助手的抓鉗效果好;②吻合縫線的選擇：本團隊早期的臨床實踐中選擇普通的可吸收縫線，在連續縫合的過程中出現吻合口松散情況，收緊縫線后又出現吻合口狹窄，這會增加吻合瘺及吻合口狹窄等并發癥的風險。臨床實踐中，本團隊發現柯惠3-0倒刺線很適合吻合口縫合，該縫線質韌，對吻合口起到支撐作用，線體倒刺較多，可有效防止滑脫，降低吻合難度的同時確保了吻合口安全;③縫合方法選擇：本團隊采用雙針四步連續縫合法，能實現吻合口的全層縫合加漿肌層包埋(雙層)，使吻合口安全牢靠，此縫合方法在端端、端側和側側吻合中都適用;④消化道重建方案的選擇：本團隊在全胃切除術中采用UncutRoux-Y吻合，此方案比傳統Roux-Y方案簡單，避免了消化道的離斷。ParisiA等[16]稱這種重建方案為雙環法，不僅能簡化操作步驟，還能降低內疝發生率;⑤吻合口位置選擇非常重要：食道空腸吻合口與Treitz韌帶間腸管不宜過短，否則會壓迫結腸;也不宜過長，否則會浪費腸管，建議控制在30~40cm。食道空腸吻合口距空腸空腸吻合口間的輸出袢腸管距離控制在40~50cm，可起到抗返流作用。在輸入袢距離食道吻合口3cm處用雙股7-0絲線結扎腸管，阻斷食物逆流入輸入袢。在術后隨訪復查胃鏡中發現，有1例患者出現輸入袢再通，但無臨床不適癥狀發生。
全胃切除術后完全機器人手工縫合消化道重建的優點：①進一步體現微創的優勢。機器人輔助或腹腔鏡輔助胃癌根治術需要取上腹部切口，該切口并不小，特別是在全胃切除的患者，通常需要長約10cm的切口才能完成食道抵釘座的安裝及吻合。本團隊鏡下完成消化道重建后于下腹取長3~4cm切口取出標本便可，部分女性患者可以通過陰道取出標本，實現腹部無輔助切口，進一步體現了微創的優勢[17]。②降低了對吻合器的依賴和手術費用。吻合器的發明降低了消化道重建的難度，但在完全腹腔鏡下使用吻合器完成消化道重建難度仍較大。盡管可通過Orvil法、反穿刺法和荷包縫合法完成食道端抵釘座的放置[18]，降低了完全腹腔鏡下消化道重建難度，但整個操作過程還是比較復雜和困難。以進口器械為例，通常全胃切除消化道重建最少需要兩把25cm管型吻合器、兩枚腔鏡下60cm切割閉合釘，費用在13000元以上。然而4根倒刺線費用不到3000元，一定程度上降低了患者的住院費用。③機器人鏡下手工縫合簡單且易掌握。楊闖等[19]報道了全胃切除術完全腹腔鏡下手工縫合消化道重建，此手術對術者腔鏡下縫合技術要求很高，需要腔鏡下縫合熟練的外科醫生完成。手術機器人具有精準、靈活、穩定的器械，在縫針的抓取、進出針角度控制和打結等方面具有明顯優勢，此降低了鏡下縫合重建的難度，易于初學者掌握。全胃切除術后完全機器人手工縫合消化道重建的缺點：①耗時長。雖然手術機器人鏡下縫合簡單，但是與體外吻合器消化道重建術比較，耗時仍然比較長。為此，本團隊嘗試在空腸空腸吻合口采用60cm腔鏡切割閉合器完成空腸空腸側側吻合，再于鏡下用3-0倒刺線關閉共同開口并漿肌層包埋吻合口，一定程度上縮短了消化道重建時間。②住院費用高。雖然采用倒刺線完成消化道重建降低了費用，但是達芬奇機器人開機費及器械耗材費比較昂貴，此增加了患者的經濟負擔。期望國產機器人手術系統早日應用于臨床中，并將手術機器人費用盡快納入醫保報銷范圍。
完全機器人手工縫合消化道重建術使達芬奇機器人手術系統在胃癌根治術中的優勢得到進一步展示，希望這一方式被更多的外科醫師掌握或改進，并使更多的患者獲益。同時，期待有更多前瞻性隨機對照研究開展，以進一步證實此全胃切除術后消化道重建方式的安全性和優勢。——論文作者：劉 江1，王 剛1，馮嘯波2，潘華峰1，王海鋒1，江志偉1
SCISSCIAHCI
