發布時間：2021-05-18所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要:傳統推拿療法是治療頸椎病的重要方式，以擠壓擺動類、拔伸牽引類、運動關節類等手法作用于頸部肌群發揮生物力學作用，能很大程度上減輕患者的臨床癥狀，改善患者體征，減輕局部肌肉水腫、痙攣、炎癥，恢復頸椎關節力學穩定。目前，推拿手法治療頸椎病相
摘要:傳統推拿療法是治療頸椎病的重要方式，以擠壓擺動類、拔伸牽引類、運動關節類等手法作用于頸部肌群發揮生物力學作用，能很大程度上減輕患者的臨床癥狀，改善患者體征，減輕局部肌肉水腫、痙攣、炎癥，恢復頸椎關節力學穩定。目前，推拿手法治療頸椎病相關頸部肌群的生物力學研究逐漸深入，但受主客觀因素影響，對不同推拿手法力度、頻率與時間的研究缺乏系統性，尚未形成客觀、統一的標準。今后需詳細記錄每一種推拿手法的生物力學參數，對不同部位的手法操作進行規范，從軟組織形變與力學角度、力度、頻率等方面深入探究，并引入計算機有限元方法，進一步完善推拿手法，明確其作用原理。
關鍵詞:頸椎病;推拿;頸部肌群;生物力學
頸椎病為臨床常見多發病，其發病機制尚未明確，受機械壓迫、退變、勞損、炎癥、動靜失衡及先天畸形等多種因素的影響。頸椎病發病機理復雜，通常以頸椎間盤退變為初始因素。但近年來，國內外有關專家對于頸椎周圍的動力結構———軟組織肌肉在此病中擔當的角色較為關注[1]。研究表明，在頸椎病的發展過程中，患者頸部周圍肌群生物力學性質發生變化是關鍵因素[2]。
1頸肌生物力學
1.1頸椎病與頸部肌群頸椎活動度較大，由7節椎體、6個椎間盤和頸部肌群、韌帶等共同維持正常的生理活動。頸椎的穩定需要兩類系統:①內源性穩定:包括7節椎體、6個椎間盤、附件和相連接的韌帶結構，構成頸椎的靜力平衡系統;②外源性穩定:指附著于頸椎及肩胛區不同層次的肌群，構成了頸椎的動力平衡系統[3]。正常情況下，人體依靠肌肉的收縮和舒張維持頸椎的動靜平衡，動靜系統相輔相成，保持平衡狀態以維持頸椎的穩定。頸部肌肉的動力平衡系統使脊椎產生運動并維持脊柱的穩定。當頸部長期處于特定姿勢不動，造成頭頸部相關肌群張力增高或勞損，則頸部肌群肌力下降，肌肉對椎體與頸椎間盤的保護減少，導致損傷發生，長期反復，形成頸椎病[4]。
葉添文等[5]研究頸周肌肉系統病變與頸椎病的發病，認為精神緊張會引起頸部肌肉張力增高，頸部血管收縮，使肌肉缺血缺氧損傷。張丁[6]研究發現，18.21%的青少年在課間伏案休憩會引起頸肌緊張拉伸，引起肌肉酸痛，導致頸椎損傷。蘇翠娟等[7]臨床觀察70例頸椎病患者，其中77.2%用枕失宜。枕頭過低會使椎體前方的韌帶和肌肉疲勞，加速退變，枕頭過高會使椎后肌群勞損，硬膜囊后壁緊張，壓迫脊髓，引起頸椎病。王亞等[8]利用核磁共振彌散張量成像研究頸椎患者和常人對應的頭頸半棘肌、頭頸夾肌、胸鎖乳突肌、斜角肌的表觀擴散系數和各向異性分數的差異，發現頸部肌群彌散受限為頸椎病發病的重要機制。房敏等[9]認為就頸椎病的發病而言，頸部肌群退變是前提，椎間盤退變是基礎，韌帶退變是條件。郝永強等[10]切除大鼠頸背部伸肌群后，大鼠髓核細胞組織壞死，椎間盤組織膠原酶活性增高，使膠原代謝障礙，繼而引起椎間盤退變。也有研究顯示，若將尸體脊柱附著的肌肉剔除，脊柱軸向承壓負荷超過20N就會發生彎曲[11]。
頸椎病患者常因疼痛或不適而使頸部肌群處于制動或運動減少狀態，而頸部肌群運動減少會逐漸產生小范圍的肌肉萎縮，使頸部肌群生物力學發生改變，加重肌力下降。頸部肌群的損傷和攣縮會影響頸椎的活動度和屈曲度，長期異常的屈曲度易加速頸椎間盤及其他骨性結構的退變[12]。當固護頸椎生理曲度的肌肉失衡，則會出現頸部屈伸度異常、頸椎弧度消失等現象[7，10]。頸椎病初始發病由頸椎肌肉勞損及早期椎間盤退變造成，大部分都為非骨性改變，常見脊柱生理彎曲異常、韌帶鈣化、關節錯位、頸椎失穩等[13]。
1.2頸部肌群生物力學的研究頸部活動離不開頭頸部淺、中、深層肌群的協同作用。頭頸部的肌肉協同動作可使頭頸部屈伸、轉動[14]。頭頸部的大、小直肌多層次排列及共同作用可產生多種精細、有力的運動。頸部負荷主要來源于頭顱，頸部肌肉收縮產生的肌力需提供給頭顱最大力矩，才能保持頸椎生物力學平衡與頸部正�；顒覽15]。頸椎活動過程中，頸部核心肌群維持80%的峰力矩比值[16-17]。
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姜淑云等[18]認為，頸部伸肌群力學性能可影響頸椎病發病，頸椎病患者頸部肌群在60°·s-1與90°·s-1角速度時的力學性能低于常人。董蔚青等[19]發現，青少年頸椎病的發生是由于頸椎習慣性的異常姿態使頸部肌群失衡，引起肌肉防御性痙攣。在長時間應力作用影響下，頸椎的生物力學發生變化，導致鉤椎關節與關節突等骨性結構受到剪力和應力損傷。頸5-頸7椎體處于生物力學的長期高壓力和高扭曲力狀態下，頸部解剖結構的改變引起骨性結構的形態和生長，造成頸椎節段性退變。陳新民等[20]建立第1-7頸椎三維空間有限元模型，在頸部屈伸及旋轉條件下加載頭顱的重量，計算出肌力，發現頸椎應力集中于中下頸段，需在計算出主要頸肌解剖橫斷面積的條件下完成。陳立等[21]用家兔模擬人體長期頸椎彎曲狀態，不斷施加家兔頸部肌肉張力負荷后，發現頸椎間盤軟骨下的血竇和血管芽數量減少，關節軟骨終板鈣化層增厚，導致椎間盤的終板物質通路受阻，營養物質運輸不暢，細胞凋零、壞死，代謝產物堆積，加速家兔的頸椎間盤退變。頸椎椎體體積不大，在生物力學上穩定性較低，若要進行屈伸、旋轉等大幅度運動須借助椎體周圍強大的頸部肌群維持平衡。若肌肉兩側受到異常力學的牽拉，會使頸3-頸5椎體失穩，關節囊水腫，椎間盤突出，從而出現麻木、眩暈、疼痛等癥狀[22]。
2推拿手法治療頸椎病患者頸部肌群的研究
2.1擠壓擺動類手法對頸部肌群的影響擺動類手法包括一指禪推法、法、揉法等。擺動類手法治療頸椎病以頸部肌群作為垂直固定支撐的著力點，在動作的起始位兩側做來回往復的周期性擺動。擠壓類手法包括按、拿、捏、踩等，該類手法屬于機械力刺激，可從細胞生物學角度改善血管內皮功能，將血管內皮細胞鈣離子通道力學轉為化學，以發揮活血化瘀效應[23]。
竺融等[24]用揉按手法治療頸型頸椎病患者37例，定位頸部前屈和后伸肌群，在60°·s-1和150°·s-1角速度下運用等速測試儀進行測試，結果獲得總功值降低，頸部肌群主動/拮抗比值增高，發現通過推拿可以改善頸部肌群的協調性，從而治療頸型頸椎病。王艷國等[25]使用按揉類手法分別作用于青年、中年、老年3組頸椎病患者頸部后伸肌群，計算推拿前和推拿10次后頸部前屈和后伸肌群相對峰力矩的值，結果發現，治療后比治療前增大，認為推拿可改善患者頸部肌群肌力。Knapik等[26]認為，頸肌在60°·s-1和150°·s-1角速度下的運動分別主要依靠慢纖維和快纖維，因頸部屈伸肌群功能差異，松解軟組織手法需有足夠的時間量使主動肌/拮抗肌比值恢復。姜淑云等[18]運用常規按揉類綜合手法觀察頸椎患者頸伸肌群在60°·s-1和90°·s-1角速度的肌力變化，經治療，患者頸伸肌群的關節活動角度、峰力矩值與平均功率等指標均顯著改善，故認為頸部肌群力學性質變化是推拿治療的關鍵，推拿可顯著改善患者肌肉力學性能，緩解疼痛。房敏等[27]應用頸部肌層放松手法，觀察頸椎病患者體表肌肉形變，發現推拿后患者頸伸肌群在體表伸展位移變化顯著，可使頸部肌肉的痙攣癥狀得到改善。王琳等[28]通過按摩長時間屈頸位患者頸部，發現頸6-頸7節段的肌電信號屈頸疲勞前后疲勞狀態指標下降，認為頸部肌肉按摩和休息可緩解頸部肌群疲勞，是預防頸椎病的有效途徑。
2.2牽引拔伸類手法對頸部肌群的影響頸椎病的牽引拔伸治療，主要在于重新構建頸椎的生物力學平衡。牽引拔伸時，椎體處于制動狀態。頸椎病患者神經根周邊肌肉軟組織水腫，而制動可緩解水腫，促進炎癥吸收，改善頸部肌肉痙攣，降低椎間盤壓力。故認為，頸部拔伸可降低椎間盤壓力，擴大椎體間隙，減少椎間盤膨出，重構關節力線[29]。關節拔伸時，椎管內容物得到重建，肌肉痙攣改善，使動力平衡和靜力平衡得到調整。其中，間歇牽引拔伸時，頸部組織處于間斷性高低張力交替狀態，可減少肌肉負荷，舒展頸部動靜脈，促進大腦血液供給[30]。持續性牽引拔伸可均勻增加椎體間隙，改善椎間盤突出對脊神經根的壓迫，有效消除神經根部炎癥與水腫[31]。
沙海偉[32]以牽伸為主要手法治療130例頸椎病患者，有效率為97.5%，患者頸部肌力改善，頸肩背部癥狀好轉。楊建軍[33]探討在X線下以不同牽引力治療頸椎病，認為最佳牽引力為人體15%～20%的體質量，且牽引時間少于20min時，更符合頸椎的生物力學原理，療效較好。王旭松等[34]用牽引結合手法治療頸型頸椎病患者，評估疼痛閾值及關節活動度，可顯著改善疼痛，提高患者生活質量。牽引可調節和恢復已經被破壞的椎體內外平衡，重調小關節錯位，解除關節囊嵌頓，消除肌肉攣縮，重新恢復頸椎功能。蘇琦等[35]采用頸椎牽引聯合頸肌強度訓練觀察神經根型頸椎病患者肌肉表面肌電信號，發現治療后的肌電振幅值、頸椎功能障礙指數得分、簡化麥吉爾疼痛量表評分均降低，中值頻率升高，可明顯改善肌肉功能。頸部肌肉是維持頸椎動力平衡穩定的重要環節，頸部伸屈肌群對頸椎穩定十分重要，牽引配合力量訓練可改善臨床癥狀。
2.3運動關節類手法對頸部肌群的影響運動關節類手法即對關節做被動性活動的手法，包括搖法、扳法等。在快速旋轉扳法作用下，痙攣的組織被松解，肌肉組織恢復正常[36]。通過旋轉扳法調整小關節紊亂，解除關節周圍軟組織嵌頓，恢復椎間盤彈性，降低肌肉張力，松緩肌肉緊張，既能改善頸椎的內源性穩定，也能加強外源性穩定，從而治療頸椎病[37]。陳立[38]研究使用臥位理筋拔伸法治療椎動脈型頸椎病的療效及對X線、經顱多普勒超聲的影響，結果安全有效，認為可以通過緩解頸部肌痙攣，微調頸椎骨性關節結構，糾正頸椎內外力學平衡，降低椎間盤對椎動脈和交感神經的刺激及壓迫，改善椎一基底動脈血供，治療效果尤佳。臨床上，通常認為推拿手法復位的最終標志是進行旋轉手法操作所產生“咔嗒”的彈響。目前，對于“咔嗒”聲的效果及產生機制還存在爭議。Van等[39]研究發現，復位的“咔嗒”聲對于手法的運動學參數具有一定作用，也可以提升患者就醫體驗。但有回顧性研究表明，復位時該聲響是否產生，與改善患者頸部疼痛及肌力下降沒有明確的因果聯系。
3小結
頸部肌群作為維持頸部外源性穩定的因素之一，對頸椎病的發病影響較大，從軟組織角度論治效果極佳。推拿療法為治療頸椎病的重要方式，以各種手法作用于頸部肌群發揮生物力學作用，取得了良好的效果。在最常用的推拿手法中，無論是擠壓擺動類手法，還是拔伸牽引類手法或運動關節類手法，都能很大程度上減輕患者的臨床癥狀，改善患者體征，減輕局部肌肉水腫、痙攣、炎癥等，恢復頸椎關節力學穩定。推拿手法無論是通過生物力學直接作用于頸部肌群，還是通過肌群間接作用于骨性結構等內源性系統產生生物力學效應，都能緩解臨床癥狀，也為臨床治療頸椎病提供了理論依據。目前，推拿治療頸椎病的生物力學相關研究逐漸深入[40]，但受主客觀因素影響，對不同推拿手法力度、頻率與時間的研究缺乏系統性，尚未形成客觀、統一的標準。今后需詳細記錄每一種手法的生物力學參數，對不同部位的手法操作進行規范，從軟組織形變與力學角度、力度、頻率等方面深入探究[41]，并引入計算機有限元方法，進一步完善推拿手法，明確其作用原理。——論文作者：蔡慧芳1，羅凜2，付君驄3，伍華兵
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