發布時間：2015-01-04所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 人的皮膚是生物進化過程中大自然賜給人類最美的禮品之一，是人體極其重要且生理功能復雜的器官。人體皮膚一生中每天承受千百次的負荷、摩擦、牽拉、扭曲、彎折而仍能存活，這是任何其它無生命、人造的物質所不能比擬的，皮膚損傷后的修復并達到自身的平衡穩
人的皮膚是生物進化過程中大自然賜給人類最美的禮品之一，是人體極其重要且生理功能復雜的器官。人體皮膚一生中每天承受千百次的負荷、摩擦、牽拉、扭曲、彎折而仍能存活，這是任何其它無生命、人造的物質所不能比擬的，皮膚損傷后的修復并達到自身的平衡穩定，是復雜的生理過程，是通過不斷循環的方式完成的。矯形外科手術的皮膚切口多較外科其它專業切口長，一次手術甚至需要幾個皮膚切口方能完成手術。但截止目前對傷口的修復與皮膚愈合的組織機理了解還很有限，對如何減少皮膚切口的瘢痕愈合并沒有突破性進展。作者根據既有的傷口愈合的基礎研究成果與臨床觀察結果，對手術切口關閉與傷口包扎等問題進行了有益的探索，基本避免了手術切口易出現的切口感染、皮瓣壞死、延期愈合等并發癥，獲得了有價值的經驗，由于本院手術治療的病人95%是下肢，故重點闡述下肢手術的經驗。
目前絕大部分骨科的疾病與外傷還需要實施皮膚切口，在醫生眼睛直視下進行手術操作，因此，對手術切口的關閉、皮膚縫合與傷口包扎技術仍值得探討。本院矯形骨科自1998年～2004年連續3000余例下肢矯形骨科手術，無1例發生骨關節感染與皮膚切口的化膿性感染，手術切口一期愈合者達995%。在總結分析其結果時，有以下幾個原因：(1)本院矯形骨科皆是擇期手術，基本不收治骨科感染性疾病，缺少交叉感染的機會;(2)治療的病人絕人多數是50歲以下的成年人或青少年，身體健康，手術耐受力良好;(3)我院矯形外科形成了獨具特色的一套矯形外科工作流程與手術風格，凡髖關節以下的手術、甚至是復雜的聯合性矯形手術亦多數在2 h以內完成，由于手術時間縮短，必然減少了切口的軟組織損傷與污染;(4)矯形手術的主要部分在骨盆部以下的下肢，便于加壓包扎;(5)在長期的臨床實踐中，作者創用了簡單的切口關閉方式與正確的切口加壓包扎方法，是取得手術切口一期愈合的重要因素。
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1 止血帶的合理應用
股骨下段以下的矯形手術常規采用，若同期實施髖部手術，可在髖部手術完成后再在大腿上扎彈性橡膠止血帶，對下肢肌肉萎縮、皮下軟組織少者，應減少止血帶的壓力與持續時間，每次上止血帶的時間應控制在1 h以內，在手術過程中經常用鹽水紗布濕敷傷口，避免切口干燥。小腿以下的某些矯形手術類別，若手術過程順利，傷口加壓包扎后再松止血帶，可減少切口內滲血。
2 手術結束后的傷口沖洗與引流
髖部手術結束后可采用鹽水沖洗傷口。大腿以下的手術無需沖洗，檢查無大的活動性出血點，即可直接關閉傷口。
傷口引流的問題
清潔手術切口，一般無需放置引流管。若發現皮下或傷口深部有明顯的死腔，可放置閉式硅膠引流管，但引流管放置時間不超過48 h，由于傷口內殘留的死腔，早期必然以血腫來填充，然后毛細血管長入血腫內，由血腫逐漸變成結締組織來填充死腔，因此下肢無菌手術的切口不宜采用負壓引流。骨盆、髖關節部手術結束后，若發現創面血液滲出較多，應采用止血材料等相應的止血措施。需放置引流管者，作者采用延期引流法，即肢體包扎完畢后，用止血鉗在引流管與皮膚的交界處將引流管關閉，以促使其傷口內的血腫形成，2～3 h后再放開引流管，此時傷口內的血腫已部分凝固且形成一定的壓力，可減少術后傷口血液的滲出與引流量。
3 手術切口關閉
外科手術對人的體表切開侵入機體，手術結束后又關閉傷口的過程，實際上是對人體組織連續性破壞與修復的過程。
3.1 深筋膜的縫合關閉
若是在下肢肌肉豐厚的部位，應關閉深筋膜，因為正常情況下肌肉的收縮需要完整深筋膜的約束力，非肌肉豐厚的部位如小腿下段，無需常規關閉深筋膜。
3.2 皮下組織的縫合
有兩種情況皮下組織(淺筋膜)應實施縫合：(1)皮下組織豐厚的部位和某些肥胖的患者;(2)皮膚切口欲實施皮內縫合者。但皮下組織的縫合應采用細線，宜稀不宜密，縫合應位于皮膚真皮層的深層，縫扎的組織要少，但縫線結扎要緊，對皮膚張力較大的部位，皮下組織更應適當縫合，以減少皮膚的張力。研究證明在創面修復的過程中首先出現毛細血管的新生與纖維組織增生，真正的切口愈合發生在縫線之間的對應組織。因此，不管是皮膚或是皮下組織都不應縫合的太密。在保證創緣對合的前提下，組織縫扎的越少，越有利于血液循環與創傷修復，且能減少皮膚切口與縫線瘢痕的形成。
3.3 縫合皮膚切口
皮膚切口縫合的質量是病人很關心的問題，因為手術切口的瘢痕將給患者留下永久的紀念，如何減少手術切口瘢痕與縫線瘢痕是現代外科的標志之一。對傳統的皮膚切口，采用何種縫合針線、縫合技術、縫合方法，不同的縫合方法與縫線對傷口愈合的影響結果如何，并沒有一個標準的答案。到目前為止，外科醫生主要還是按傳統要求，憑直覺、用自己熟練的方法關閉傷口，但是熟練的方法并不總是正確的。
作者掌握的原則是：(1)手術切口容易外露的部位，如膝前側、小腿或年輕女性在皮膚無張力的切口部位，采用皮下縫合關閉切口;(2)若應用傳統的皮膚間斷縫合，應采用小針1號縫合線，切口縫合不能過密、過緊，以皮膚切口對合為準;(3)對皮下組織較少的部位應采用皮膚與皮下組織一層縫合法;(4)間斷縫合皮膚法的質量要求是，縫合與縫線打結后，兩個皮膚切口緣能自然的良好對合，而無需用鑷子對皮。皮膚縫合松緊度掌握的標準是，傷口關閉完成后，術者與助手在切口兩側同時向中間積壓，其皮下積液可以通過傷口自然流出。
3.4 是否采用可吸收線縫合皮膚切口
這主要看手術者的習慣與切口的部位，但一般來說，人體皮膚與皮下組織在融解吸收可吸收線的過程中，也是一種抗原抗體的炎癥反應，可吸收縫線必然加重了炎癥反應的程度與時間。因此對皮膚切口愈合的質量而言，并不比非吸收線優越。但患者術后的肢體若上管型石膏固定，因無法早期拆線，用可吸收線縫合皮膚，可免除切口拆線的操作步驟。
3.5 皮膚切口張力過高的關閉
切口不能一期對合，可采用皮膚牽拉性張力帶固定，由于術后能逐漸牽拉皮膚，使創緣逐漸對合，是一個很有效的技術江蘇新聞江蘇新聞。在無皮膚縫合張力器的情況下，若想一期關閉傷口，可采用減張縫合。但術前應對手術切口部位的皮膚張力有正確的了解，避免皮膚在高張力下關閉切口。
3.6 傷口內遺留較大死腔的處理
若遇此種情況，要分析死腔底部和死腔周圍是良好的軟組織還是骨骼或瘢痕組織，若是骨骼或瘢痕組織，應采用軟組織瓣轉移消滅死腔。若死腔壁周圍是正常的血液循環較好的軟組織，可通過爬行、替代消滅死腔。如重度屈髖畸形松解術后、重度股內收肌攣縮畸形實施內收肌起點廣泛松解術后，皆容易遺留較大的皮下死腔。此種情況除了置放閉式引流管，術后采用延期或間斷引流技術外，主要是采用大無菌棉墊在傷口部持續加壓包扎與置動的方法。髖部的制動方法可采用髖人字石膏，加壓包扎與置動的時間應維持在3周以上。這樣除了減少死腔的容積，更主要的目的是控制關節的運動，以使死腔內形成的血腫提供一個穩定的毛細血管順利長入的條件，從而能使血腫早期纖維化，也有利于凝固血塊內纖維蛋白網的形成。對傷口的愈合過程研究證明，傷口愈合初期，纖維蛋白網起到新生組織的支架作用，而纖維蛋白網的形成需要一定的穩定環境。
傷口的良好愈合是人體組織生長平衡的結果，外科醫生只能幫助提供其自然愈合的條件，不能干擾其自然修復的過程。但正確的縫合關閉技術，術后合理的傷口包扎，能為傷口良好愈合創造優良的條件。
4 手術切口的敷料包扎
4.1 不需要加壓包扎的傷口，可僅用一次性粘貼敷料覆蓋。
4.2 需要適度加壓包扎的傷口(尤其是下肢)必須在厚棉墊敷料的基礎上，再用彈力繃帶給予適度加壓包扎，術后應注意觀察加壓包扎的張力以及時調整。加壓包扎的范圍：小腿中下段的手術，膝關節以下至后足。膝關節上下部位的手術，人腿中部至小腿下1/3。大腿中上段的手術，加壓包扎時必須包括同側由于正常人肢體的生理活動，肌肉、血管、神經等組織都在一定的壓力下運動，手術過程中對各層組織打開等于解除了壓力，傷口部位雖然已經縫合，但生理性壓力并沒有完全恢復，因此，術后肢體給予適度的壓力下均勻包扎，對減少術后傷口疼痛，減少皮下滲血、滲液，提高皮膚切口的愈合質量都是很有利的。
5 皮膚縫合線拆除的時間
皮膚損傷后形成創面，創面的局部必然出現不同程度的組織壞死、缺損、血管斷裂和出血現象，創面的組織修復是機體對損傷部位的一種自然的防御性適應反應，修復的過程與持續的時間，不同的個體與不同的手術部位皆有很大的差別，但由于縫線結扣內組織壞死利新生愈合之間的平衡，一般需要1周左右的時間，縫合的傷口在5天左右強度最差，因此術后7～10 d拆線，也僅適應于頸、胸部的一些小切口的手術。下肢的手術切口愈合強度一般需要2～3周，血液循環差的部位或無知覺的切口(如脊膜、脊髓彭出后遺下肢畸形的矯形手術)，達到良好的愈合強度需要4周以上。因此對下肢手術切口，若是關閉切口時真皮深層縫合較好，術后2～3周可拆線，若采用皮膚與皮下組織全層縫合者，術后拆線時間應超過3周為宜，皮膚創傷愈合一般分為炎癥期、增生期與重塑期。炎癥反應如局部的紅、腫、熱痛大多在傷后48～72 h達到高峰，而后出現新生的細胞或結締組織修復傷口，皮膚創傷愈合主要是由上皮組織和結締組織修復，細胞增生的高峰發生在術后1～2周。傷口愈合后，其內部結構需要繼續調整塑性和重建，以恢復或接近生理狀態，這一過程稱為重塑，即肉芽組織向瘢痕組織轉化，這一過程持續數月甚至1 a以上。作者的臨床觀察證明，手術切口部位給予持續1個月以上的適當壓力，如用石膏塑型加壓，可減輕切口重塑期的瘢痕形成。
為了治療疾病，恢復或增加人體美，切開皮膚與筋膜，甚至對組織的破壞是一種美的創造，手術結束后，修復傷口更需美的要求。復雜的手術操作是科學的，由復雜變成簡單的手術操作程序，更是科學的升華。在當今高精尖儀器層出不窮，現代化診療技術日新月異的時代，外科醫生尤其是專家型的外科醫生，應當注意了解皮膚結構、皮膚生理功能、皮膚再生、皮膚損傷后創面愈合的基本過程等新近研究成果，提高最常見的、傳統骨科手術的切口愈合質量。
大量的知識和經驗來自于臨床實踐而不是實驗，高年資的外科醫生也應注意常規的、司空見慣的、重復手術類型的觀察與總結，重視手術切口的關閉與傷口包扎，這一看似簡單卻事關手術質量的問題。
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