發布時間：2013-08-01所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： PPH(Procedure for prolapsed and hemorrhoids)治療Ⅲ～Ⅳ期脫垂內痔，自2000年在國內開展至今已近8年，取得大家公認的滿意療效，但也出現不少并發癥。本文就我們開展的72例PPH治療經驗并結合文獻，報告如下。
PPH(Procedure for prolapsed and hemorrhoids)治療Ⅲ～Ⅳ期脫垂內痔，自2000年在國內開展至今已近8年，取得大家公認的滿意療效，但也出現不少并發癥。本文就我們開展的72例PPH治療經驗并結合文獻，報告如下。
【關鍵詞】 PPH 并發癥 分析
1 臨床資料
1.1 一般資料:本組72例，男50例，女22例;年齡28～79歲，平均53.5歲;病程2～51年，平均15.6年，其中Ⅲ期內痔43例，Ⅳ期29例;有5例中度貧血，8例曾施過硬化劑注射治療，10例行過傳統的外剝內扎手術;所有的病例藥物治療無效，其臨床表現為肛門腫物脫出和間歇性大便帶血。
1.2 手術器械:美國強生公司及國產智業科技生產的肛腸吻合器，包括33 mm吻合器、持線器、肛管擴張器和肛鏡縫扎器。
1.3 手術方法:術前常規腸道準備。硬膜外麻或骶管麻醉下取俯臥折刀位，年紀大或有心臟病患者取膀胱截石位。會陰消毒，女性患者應同時消毒陰道。擴肛至4指，用無創傷鉗分別牽開肛緣左右前后4個角，放入肛管擴張器，取出內芯。置入肛鏡縫扎器，用可吸收線在齒線上3～4 cm處作黏膜下內荷包縫合，取出縫扎器，將吻合器柢釘座伸入直腸內，收緊荷包縫線并打結。用持線器將荷包線頭從吻合器側孔引出，一邊牽引線頭，一邊關閉吻合器，打開保險，擊發切割吻合。女性患者在擊發吻合器前常規行陰道指檢，避免陰道后壁受損。退出吻合器，檢查切割黏膜環是否完整，吻合口是否出血，并做相應處理。
2 結 果
本組平均手術時間15 min，平均術后住院4 d，待術后第一次成形大便無明顯出血、感染，即予出院。PPH術后肛緣皮贅回縮不佳或伴有肛乳頭瘤者，加行外剝內扎切除。
術后早期并發癥：肛門部疼痛19例(26.3%),尿潴留22例(16.6%);吻合口出血5例(6.9%);約50%的患者訴下腹部不適和會陰部墜脹，術后進行性緩解，無須特別處理。遠期并發癥：吻合口狹窄2例(2.7%)，經行直腸狹窄松解成形術治愈。隨訪1～96個月，無一例發生肛周感染、肛門失禁、直腸陰道瘺及痔塊脫出。
3 討 論
PPH術后并發癥主要有疼痛、尿潴留、吻合口出血、吻合口狹窄、下腹部墜脹不適等。
3.1 術后肛門疼痛：術中麻醉不全、過度擴肛，導致肛門括約肌的痙攣、撕裂，吻合口水腫，過低傷及齒狀線，附加外剝內扎手術，均可引起術后疼痛。個別患者精神緊張、恐懼或機體對疼痛過敏。防治對策：選擇有效、安全的腰麻、硬膜外麻醉或骶麻。動作緩慢輕柔地擴肛至4指。直腸內荷包縫合須在齒狀線上3 cm，避免吻合口損傷肛管皮膚。對于不得不附加的外痔皮贅切除，可用美蘭布比卡因注射液行傷口封閉[1]。心理護理對精神緊張者有一定的作用。術后溫熱水坐浴及外用馬應龍痔瘡栓、痔瘡膏，能明顯減輕吻合口的炎性腫脹和緩解肛門疼痛。
3.2 尿潴留：因麻醉阻滯了陰部神經和盆內臟神經，引起會陰部感覺喪失、肛門肌松弛、膀胱平滑肌收縮無力和尿道括約肌痙攣，加上疼痛引起交感神經興奮，逼尿肌收縮無力，出現排尿困難，尿潴留。另外術前伴有前列腺增生的男性患者，術中補液量>500 mL均易發生尿潴留。對策：術前排空膀胱，術中輸液量<500 mL，術后給予有效的鎮痛。對于有前列腺增生的老年患者或精神緊張、疼痛過敏者，術后即預防性留置導尿，可減少尿潴留的發生。一般留置導尿管12～24 h。
3.3 吻合口出血：術中吻合口出血多為搏動性出血，術后常為吻合口滲血。本組1例長期服用抗凝劑阿斯匹林，停藥6天后手術。結果術后持續較長時間的大便帶血，經凝血酶保留灌腸及靜脈止血控制。對策：術前排除凝血功能障礙，有肝硬化門靜脈高壓的患者應重現;退出吻合器時動作應輕柔，防止撕裂吻合口;檢查切割黏膜環是否完整。對于吻合口的活動性出血，以可吸收線縫扎即可止血。手術結束前直腸內可放置一塊止血紗布，進食后可予軟化大便的藥物如杜秘克、芪蓉潤腸口服液，避免使用開塞露。本組1例繼發性出血就是一個教訓。術前長期服用阿斯匹林者，停藥>15 d方考慮手術。
3.4 吻合口狹窄：本組共發生2例(2.7%)，就其原因為荷包縫合的深度過深，切除吻合后傷及肌層，標本病理檢查可見部分肌層組織;該2例患者精神緊張，懼怕術后排便疼痛、出血，進食流質超過一周，不愿多食，失去早期成形大便的擴肛作用。在PPH術后第7～14天隨膠原纖維的增多疤痕開始形成[2]，此階段糞便量少就易發生直腸吻合口狹窄。對策：向患者說明多吃粗纖維食物可使直腸內積聚的糞便量增多，通過糞塊對直腸疤痕處的擴張作用就可以預防吻合口狹窄的發生;定期術后復查，及早發現此并發癥，如擴肛失敗，行疤痕松解成形術。RAVO報道吻合口狹窄發生率為0.8%[3]，本組發生率為2.7%。
PPH術后，我們常用一線廣譜抗生素治療3 d，防治術后感染。對于女性患者縫合和關閉擊發吻合器前，必須檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內，避免術后直腸陰道瘺的發生。半數以上的患者手術當天訴下腹部不適和會陰部墜脹，均能自行緩解，無須特別處理。本組無明顯感染、肛門失禁及直腸陰道瘺病例。綜上所述，術中規范細致的操作和積極有效的處理，可以預防和減少術后并發癥的發生。
【參考文獻】
1 沈宇飛, 丁恩乃. 亞甲藍、布比卡因液術后肛周點狀封閉止痛效果. 浙江預防醫學,2000,12(9):58.
2 徐英含, 龔西騟主編. 病理學.北京：人民衛生出版社, 1999.70.
3 RAVO B, AMATO A, BIANCO V, et al. Complicatins after staple hemorrhoidectomy. can they be prevented? . Tech Coloproctol, 2002, 6:83?88.
SCISSCIAHCI
