發布時間：2015-12-23所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 有關對枕頸畸形的治療方式可能大家都不是很清楚，同時有關醫學上的新應用模式有哪些呢?本文是一篇醫學論文。同時由于枕頸畸形存在寰樞關節脫位并發癥或風險，進而導致延髓等生命中樞受壓，常需上頸椎融合，常用的經典術式有：鋼絲固定+骨融合技術、Apofix椎
有關對枕頸畸形的治療方式可能大家都不是很清楚，同時有關醫學上的新應用模式有哪些呢?本文是一篇醫學論文。同時由于枕頸畸形存在寰樞關節脫位并發癥或風險，進而導致延髓等生命中樞受壓，常需上頸椎融合，常用的經典術式有：鋼絲固定+骨融合技術、Apofix椎板鉤技術、經寰樞椎側塊關節螺釘內固定技術(Mageal技術)、寰樞椎側塊釘板或釘棒技術和寰樞椎椎弓根螺釘內固定技術等[3-7]。以上技術均可取得不同程度的治療效果，但也存在技術難度大、操作復雜、并發癥較多等不足。臨床上，無論寰樞融合還是枕頸融合均可喪失部分頸椎活動功能，尤其是旋轉功能。
摘要：目的：探討不同類型枕頸畸形手術方式的選擇及臨床療效。方法：選取枕頸畸形患者126例，分析其手術治療效果及脊髓功能改善情況。根據患者畸形類型分別采用后路寰樞融合術49例、后路枕頸融合術53例及經口咽寰樞關節松解聯合后路枕頸融合術24例，對比分析手術前后JOA評分變化、植骨融合情況、頸椎功能喪失情況及并發癥。結果：所有患者均獲骨性愈合，術后JOA評分較術前有所提高(P < 0.05)，總體改善率為83%。3組患者術后頸椎旋轉功能喪失依次為(62.02±6.84)%、(82.03±4.85)%、(66.75±13.64)%，1例患者術后所植自體骼骨被逐漸吸收，經再次手術獲得骨性愈合。結論：后路寰樞融合術、枕頸融合術及前后路聯合術治療枕頸畸形均可獲得良好的手術效果，且寰樞融合術對頸椎的旋轉功能影響較小，臨床療效更優，在臨床決策上，優先選用寰樞椎融合術。
關鍵詞：枕頸畸形;寰樞關節脫位;齒突畸形;游離齒突,醫學論文范例
枕頸畸形是脊柱外科的一種常見病，可導致上頸椎不穩定，加速下頸椎的退變進程[1]，往往合并頸髓及延髓受壓，并使之處于危險狀態，摔倒、撞擊等輕微損害可引起神經癥狀加重甚至危及患者的生命。本病常需要采用手術治療[2]，以求恢復上頸椎的正常解剖關系，重建其穩定性，并解除頸髓壓迫;但由于枕頸部毗鄰延髓及小腦等重要結構，解剖結構復雜，而致使該部位手術的難度大、風險高，如手術方法選擇不當，可造成嚴重的后果。對各種類型枕頸畸形手術方法的選擇，國內外都予以極大的關注，也提出了很多新的、有效的手術方法。本文通過回顧分析本院收治的126例枕頸畸形患者的臨床資料，總結不同類型枕頸畸形的手術方法選擇，為臨床醫生在治療枕頸畸形的術式選擇上提供幫助和參考。
醫學論文推薦：《中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志》，《中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志》介紹本學科的醫療、科研、教學動態，加強國內外學術交流與合作，堅持以臨床研究為主，基礎研究為輔的報道方向，為提高和發展本學科在診斷、治療、教學及科研水平服務及學術交流提供了園地，受到廣大臨床和科研工作者普遍歡迎。
1 臨床資料
選取2005年3月至2012年8月在本院就診的枕頸畸形患者126例。男58例，女68例;年齡13～67歲，平均(37.4±9.2)歲。臨床診斷為枕頸畸形合并寰樞椎可復性脫位74例，合并難復性寰樞椎脫位24例，合并寰樞椎半脫位20例，齒突畸形及游離齒突8例。單純局部癥狀35例，表現為枕頸部疼痛不適、活動受限，尤其以旋轉活動受限較為明顯。神經壓迫癥狀82例，單純神經根疼痛癥狀11例，主要表現為枕大神經及耳大神經分布區的刺激性疼痛;頸髓壓迫征71例，癥狀輕者表現四肢麻木、乏力，或肢體深反射活躍，重者可有單癱、四肢不全癱，甚至有呼吸困難癥狀。局部癥狀合并神經系統壓迫9例。根據患者臨床癥狀，采用日本骨科學會(JOA)制訂的JOA-17分評分法對患者手術前后的脊髓功能進行評價，并根據公式計算術后改善率。術后改善率=(術后評分-術前評分)×100% /(17-術前評分)。
影像學檢查，術前常規行頸椎X線片、枕頸部CT平掃及頸椎MRI平掃等相關檢查，明確患者脫位情況和脊髓受壓情況。寰椎前弓后緣與齒突前緣相對應點的距離(ADI) > 3 mm(成人)及 > 5 mm(小兒)診斷為脫位，張口位X線上表現為齒突與兩側塊間距 > 3 mm診斷為寰樞關節半脫位。
2 方 法
2.1 術前準備 對于合并寰樞椎脫位的患者，術前行顱骨牽引。起始牽引質量為3 kg，根據患者具體情況逐日加大牽引質量，最大為5 kg。定時行床旁頸椎側位及張口位X線片，以便及時了解寰樞椎脫位的復位情況，并根據X線片所示復位情況調整牽引角度及質量等。牽引約1周后床旁拍攝X線片。根據寰樞椎復位情況選擇手術方式：可復位者，行經后路寰枕或寰樞植骨融合內固定術;難復位者，行經口咽入路寰樞關節松解復位后路枕頸固定術�；颊咴\療路線見圖1。經口咽入路的患者術前應檢查口腔有無感染灶，術前3 d起采用慶大霉素霧化吸入，同時用質量分數為3%的硼酸液漱口，每日3～4次，術前當日使用適量廣譜抗生素。
2.2 手術方法及要點 麻醉方法均采用經口咽或經鼻氣管插管全身麻醉，術中所用植骨塊均取自自體髂骨。手術方式選擇見表1。
2.2.1 經后路寰樞椎椎弓根植骨融合內固定術
麻醉成功后，患者取俯臥位，頭部置于頭架上并保持持續牽引，頭頸部稍屈曲。術區常規消毒鋪巾，取枕外隆突向下沿后正中線做6～9 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、項韌帶等，剝離椎旁肌，顯露C1后結節和C2～3棘突，切斷C1～2棘間韌帶，骨膜下剝離至后結節旁17～21 mm的后弓。用神經剝離子探查C1后弓內側壁和寰椎側塊的范圍，注意保護椎動脈。充分顯露樞椎椎板至雙側側塊關節部分，以及樞椎椎弓峽部上面和內側緣，注意保護損傷C2神經。寰椎椎弓根螺釘進釘點取C1后弓與C1側塊背面的連接處，在該處用磨鉆磨去適量皮質骨，用椎弓根探子由此處進入，沿C1側塊長軸輕輕進入側塊，深度約21～23 mm。用球形頭探針探查確認釘道四壁及底部是否完整，置入定位針。經C型臂透視機確認進針位置、角度、深度恰當，選擇適當長度的螺釘擰入。樞椎椎弓根螺釘植釘點取C2下關節突根部中點，用開口錐開口后沿C2椎弓根走形逐漸深入到椎弓根。經球形頭探針探查釘道四壁及底部完整，經透視確認進針位置、方向、深度準確。用絲攻攻絲，選擇適當長度的螺釘擰入。再次透視確認C1～2處于復位狀態及螺釘位置、方向準確，安裝連接棒，固定。取右骼骨松質顆粒骨20～25 g，植骨，逐層關閉手術切口。
2.2.2 經后路樞椎或C2～3椎弓根螺釘枕頸植骨融合內固定術 患者取俯臥位，將頭部置于頭架上適當牽引并使之稍屈曲。術區常規消毒鋪巾，取枕骨粗隆至C3縱行手術切口，依次切開皮膚、皮下組織、項韌帶，充分暴露枕骨粗隆、枕骨、寰椎后弓、C2、C3椎板及雙側關節突關節外側。如經顱骨牽引后仍有頸髓壓迫癥狀者，依據上述方法(寰樞融合術中已敘述)，植入C2椎弓根螺釘。部分患者需要將融合內固定延長至C3，依上述方法，植入C3椎弓根螺釘。枕骨板需根據枕骨曲度進行預彎，使之與枕骨面相緊密相適合。枕骨板最上螺釘植入顱骨近中線枕部隆凸下方，經過枕骨板螺孔鉆孔直至穿透枕骨內板，測深后擰入螺釘固定。其余2枚螺釘分別按枕骨板上的位置依次擰入并固定。預彎兩根連接固定棒，兩端分別連接于枕骨板和C2及/或C2～3椎弓根螺釘上。經C型臂透視顯示寰樞椎復位、釘棒位置良好，進一步固定擰緊螺帽。取骼骨松質骨20～25 g，用咬骨鉗制成細骨顆粒，去除后部部分皮質骨，制成植骨床，生理鹽水反復沖洗傷口，做枕頸后部表面植骨。
2.2.3 前路松解復位后路枕頸植骨融合內固定術 患者取仰臥位，于手術臺調至頭高腳低位，并保持顱骨持續牽引。術區常規消毒鋪巾。用下頜關節撐開器撐開口腔，充分顯露咽后壁。取咽后壁正中切口，用骨剝將咽縮肌及黏膜向兩側分開，暴露出寰椎前弓和樞椎體的前面，用撐開器將軟組織緩慢分開。將前縱韌帶沿寰椎前弓下緣切斷，再將頸長肌、頭長肌等肌肉橫斷，此時寰椎關節會部分復位。將雙側側塊關節囊切開，顯露出側塊關節腔，用刮匙刮除關節腔內的粘連組織，并伸入關節腔內用力向上撬拔寰椎側塊，使寰椎關節盡可能完全復位。經C型臂透視機透視確認寰椎關節復位滿意后，以生理鹽水沖洗傷口，用可吸收線縫合咽后壁切口。持續顱骨牽引情況下，改為俯臥位，頸椎稍屈曲。再行后路枕頸植骨融合內固定術(手術方法同上)。
2.3 術后處理 術后常規使用抗生素1 d，以預防感染。前路手術患者鼻飼飲食1周，2～4 d拔除引流管(引流量 < 50 mL・d-1)。術后3 d常規拍攝頸椎正側位及張口位X線片，觀察內固定及植骨情況。如術中行脊髓減壓，可給予地塞米松靜滴3～5 d。頸托保護3個月，3～7 d后鼓勵患者下床活動。術后分別在3，6，12，24個月復查X線片，以了解內固定、植骨融合及畸形矯正情況。
2.4 課題設計 回顧分析既往枕頸畸形患者臨床及相關存檔資料，包括臨床病歷資料、影像學檢查及隨訪資料等，統計比較手術時間、術中出血量、JOA評分表評分、術后改善率等，評價各種手術的臨床療效及其安全性，進而分析各種枕頸畸形的理想術式。
2.5 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以表示，兩組樣本均值比較采用獨立樣本t檢驗，多組樣本均值比較采用單因素ANOVA方差分析，多組間兩兩比較采用LSD法;計數資料采用χ2檢驗;并發癥比較采用秩和檢驗。檢驗水準α = 0.05。
3 結 果
3.1 一般結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間13～72個月，平均(37.4±11.2)個月;所有患者術后均獲骨性融合，其中4例延遲愈合，1例因術后感染行二次手術。術后102例患者癥狀消失或基本消失，20例明顯改善，4例輕度改善，術中未發生頸動脈及脊髓損傷等情況。按照手術方式不同分為3組：寰樞融合組、枕頸融合組、前后路聯合組。3組手術時間依次為(169.02±10.24)min、(166.58±10.03)min、(201.33±13.46)min;術中出血量依次為(237.47±21.63)mL、(242.25±21.92)mL、(327.88±16.27)mL。見表2、圖2、圖3。
3.2 療效評價 患者術后JOA評分改善(8.6±1.4)分，改善率達83%。手術前后各組JOA評分比較，差異均有統計學意義(P < 0.05)。各組間平行比較，差異均無統計學意義(P > 0.05);術后與末次隨訪比較，差異均無統計學意義(P > 0.05)。見表3。
3.3 術后并發癥 寰樞融合組2例患者術后3個月復查頸椎X線片示植骨塊明顯可見，給予消炎、促骨生長等藥物對癥治療，于術后8個月均達骨性愈合。
枕頸融合組術后1例患者發生切口局部脂肪液化，并持續滲出，給予對癥處理，并于術后15 d行傷口清創縫合術，定期換藥，4周后傷口愈合。1例患者在術后4個月復查示植骨延遲愈合，經復查頸椎CT示所植自體髂骨被逐漸吸收，經再次行后路枕頸植骨融合內固定術，術后3個月獲骨性愈合。
前后路聯合組術中并發腦脊液漏1例，術中立即行硬脊膜縫合修補術，術后給予對癥處理，患者頭痛頭暈6 d后緩解，未發生顱內感染等并發癥。2例患者術后10個月時因原切口被顱骨內固定螺釘磨破而發生感染，再次入院經對癥治療。感染控制后，取出內固定并再次行后路枕頸植骨融合內固定術，術后3個月獲骨性愈合。
3.4 頸椎旋轉功能喪失情況 術后3組患者頸椎旋轉功能均有所喪失，寰樞融合組、枕頸融合組、前后路聯合組在術后3個月隨訪時頸椎旋轉功能喪失情況依次為(62.02±6.84)%、(82.03±4.85)%、(66.75±13.64)%(圖中目測接近80%)。見圖4。
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