發布時間：2015-12-12所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 有關現在手部肌腱斷裂治療的新措施制度有哪些呢?從什么地方來加強對超聲治療的新技術呢?本文是一篇醫學論文。我們從對高頻超聲定位肌腱斷端可有效降低術后肌腱修復中瘢痕連接形成，在術后不同階段用此技術定期行高頻超聲檢查肌腱并對肌腱修復處的聲像圖改變
有關現在手部肌腱斷裂治療的新措施制度有哪些呢?從什么地方來加強對超聲治療的新技術呢?本文是一篇醫學論文。我們從對高頻超聲定位肌腱斷端可有效降低術后肌腱修復中瘢痕連接形成，在術后不同階段用此技術定期行高頻超聲檢查肌腱并對肌腱修復處的聲像圖改變與周邊組織的粘連情況的觀察，可準確地辨別肌腱斷裂處腱性連接和瘢痕連接，根據其檢查結果對瘢痕連接進行分級以判斷肌腱愈合的程度和質量，進而指導臨床醫生對不同分級瘢痕形成患者及時采取不同手段和調整功能康復訓練方式和強度，進一步提示此技術可指導臨床肌腱斷裂患者的治療。
摘要：人體四肢近關節處容易發生肌腱斷裂損傷，其中手部肌腱損傷高達30%。肌腱損傷后不及時進行手術縫合術修復可致手部關節活動功能喪失，引起手部功能殘損。肌腱手術斷端的準確定位是保障術前確定手術切口位置，減少患者手術創傷和降低患者的術中手術感染機會的首要條件。
關鍵詞：高頻超聲,肌腱斷裂,醫學管理論文
肌腱斷裂縫合修復術后肌腱修復過程中可受諸多因素的影響導致術后患者創口極易發生肌腱再離斷、肌腱粘連和吻合口瘢痕連接，因此患者肌腱斷裂修復術后實時監測肌腱修復水平顯得尤為重要。但臨床上一直缺乏直觀準確的觀察手段了解肌腱愈合過程中各期的變化，腱性連接還是瘢痕連接也難以辨別，也難以及時明確術后患者肌腱粘連情況，影響手術治療方案的制訂，進而影響患者手部功能的康復。隨著超聲診斷技術的快速發展，已有報道高頻超聲可用于肌腱斷裂術的診斷、定位和療效觀察。
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為了解術前采用高頻超聲定位肌腱斷裂斷端和術后6個月內用此技術持續監測肌腱康復水平對肌腱斷裂患者的康復狀況的影響，本研究對東陽市橫店集團醫院(以下簡稱“我院”)手外科就診的98例手部肌腱斷裂患者進行術前超聲斷端定位和標記，參照標記點設計手術切口，術中記錄手術時間和術后患者康復情況，并與我院確診但不進行手部肌腱斷端超聲定位的患者進行比較分析，以評價高頻超聲在手部肌腱手術斷端定位對手術時間和術后患者康復的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年3月～2013年6月在我院手外科就診經高頻超聲和術中探查確診肌腱斷裂、經術前超聲定位確定手術切口并進行術后超聲持續監測的98例患者為實驗組。實驗組，男65例，女33例;年齡17～53歲，平均(29.5±0.33)歲;左手41例，右手57例;切割傷31例，電鋸傷20例，碾壓傷17例，砸壓傷12例，擠壓傷8例，鉸軋傷7例，刀傷3例;拇指38例，食指24例，其他手指或合并多指36例;伸肌腱斷裂38例，屈肌腱斷裂60例。選擇2014年1～6月在我院手外科確診為肌腱斷裂、未經術前超聲定位確定手術切口及進行超聲持續監測的48例患者為對照組，其中男34例，女14例;年齡19～61歲，平均(30.1±0.46)歲;左手18例，右手30例;切割傷21例，電鋸傷15例，碾壓傷8例，自發性斷裂4例;拇指19例，食指11例，其他手指或合并多指18例;伸肌腱斷裂20例，屈肌腱斷裂28例。上述患者就診時間最短為手外傷后30 min，最長為3 d。兩組年齡、性別、部位、手指肌腱斷裂部位等一般資料比較，差異無統計學意義(P > 0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1 使用儀器 采用GE VOLUSON 730超聲診斷檢查儀，選用頻率為10～12 MHz的超聲探頭;儀器灰階增強不宜過大，其調節基準以血管內血液呈無回聲;能量輸出可調至能顯示部位的最低水準聚焦調節到所需觀察的深度。
1.2.2 掃查方法和瘢痕連接判斷 患者一般取仰臥位或座位，充分顯露受檢部位。超聲探頭涂上耦合劑，依據臨床醫生的初步診斷，在患者手部損傷部位，沿肌腱周圍有規則的縱、橫掃查以顯示肌腱的聲像。為了提高聲像質量，探頭可適當加壓來回反復的掃查，一般3次以上。仔細觀察病變組織的形態、大小、結構、邊緣、內回聲以及與周圍組織的相關系，記錄肌腱吻合處瘢痕形成的范圍，并囑患者適度屈伸關節動態觀測檢測肌腱的滑動度。 [本文轉自DylW.Net專業提供物理教學論文和職稱論文的服務，歡迎光臨Www. DylW.NEt點擊進入DyLw.NeT 第一 論 文網]
高頻超聲掃描檢查過程中主要觀察疑似手部肌腱形態和內部回聲的改變情況，損傷肌腱與外周組織界限是否清晰，明確斷裂程度和斷端的距離和位置。高頻超聲縱切面掃描顯示為平行的細條狀強回聲間以少許細條狀低回聲束狀結構，橫切面顯示為圓形或橢圓形的點狀強回聲間雜有少許點狀低回聲的團塊樣結構，與周邊其他軟組織回聲相比更強的為正常肌腱;其中肌腱吻合處稍微增厚(<5 mm)，連接尚可，但與周圍組織分界不太清晰，肌腱滑動度>10 mm，超聲以短條狀低回聲和細小強回聲的患者為肌腱輕度瘢痕連接患者;而肌腱修復連接性較差，吻合處明顯增厚(>5 mm)，與周圍組織分界較為模糊，超聲以片狀不規則低回聲為主，夾雜多個分布雜亂的強回聲，肌腱滑動度<10 mm的患者為肌腱重度瘢痕連接患者。
1.2.3 手術時間記錄和療效判斷 兩組手術時間均以麻醉記錄表中單根肌腱修復開始至結束時間為準。其中實驗組分別在患者術后的2、4、8、12、16、24周進行超聲監測，期間發現嚴重瘢痕患者則進行二次手術，輕度瘢痕連接患者通過調整治療方案以其恢復手部功能。對照組則采用常規功能康復訓練，3周拆除石膏進行輕度手指伸屈運動，4周進行無阻力伸屈運動，6周后開始阻力伸屈運動。上述兩組人群都在24周時采用超聲儀沿肌腱方向對損傷部位肌腱進行掃查，并重點觀察肌腱橫切面和肌腱吻合處，記錄肌腱連接部位，范圍和內部回聲，判斷吻合處是腱性連接還是瘢痕連接，評價吻合處連接質量。同時選擇肌腱吻合處的明顯標志點進行肌腱滑動度分析以評價肌腱粘連程度。依據1975年美國手外科學會推薦的TAM(total active motion，TAM)手部功能系統評定方法[4]，結合每例患者檢查情況，并評價半年手部功能恢復狀況。此標準主要根據受傷手指掌指關節、近側指間關節和遠側指間關節在握拳位時最大屈曲所形成的角度總和減去這些關節伸直受限的總和(對這些關節的過伸忽略不計)的差值來判斷，并與側邊健康手指功能比較分析，TAM正常值(度)=(90+110+60)-(0+0+0)=260，其恢復水平分4個等級，其中，TAM等于或近似于側鍵的100%為Ⅰ級，TAM大于健側的75%為Ⅱ級，TAM大于健側的50%小于75%為Ⅲ級，TAM小于健側的50%則為Ⅳ級�？祻土己�=Ⅰ級+Ⅱ級。
1.3 統計學方法
采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P <0.05為差異有統計學意義。
2 結果
在術后2、4、8、12、16、24周高頻超聲檢查過程中，部分患者因自身因素未能完成最終的超聲監測肌腱修復檢查，實驗組76例患者完成全部超聲監測檢查，對照組40例患者完成全部超聲監測檢查。
2.1
兩組平均手術時間、術后肌腱修復情況
術前采用高頻超聲定位肌腱斷裂斷端的實驗組的平均手術時間明顯少于術前未經高頻超聲定位肌腱斷端的對照組，差異有高度統計學意義(P < 0.01)。實驗組術后腱性連接率高于對照組，實驗組瘢痕形成率低于對照組，差異均有統計學意義(P < 0.05)。見表1。
2.2 兩組人群術后TAM康復療效評估
兩組經過6個月的康復訓練后TAM療效評估結果顯示：實驗組康復良好率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P < 0.05)。見表2。
3 討論
手部外傷常出現肌腱斷裂或撕裂狀況，肌腱損傷可嚴重損傷手部運動功能，給患者的健康和日常生活帶來嚴重的影響。絕大部分肌腱斷裂患者需要通過手術縫合修復受損肌腱。傳統方法常用止血鉗盲目在鞘管內鉗夾尋找肌腱斷端再進行肌腱斷裂縫合。此法易造成鞘管及肌腱斷端損傷，導致術后肌腱嚴重粘連，加重患者的肌腱損傷，進一步影響其手部功能的恢復。據報道大約10%的患者指屈肌腱會發生限制性粘連[5]。而不明確肌腱斷端的情況下，擴大手術切口易導致創傷加重，進而增加感染機會，給患者增加不必要的痛苦。而肌腱縫合術后易發生粘連，但臨床上一直缺乏直觀準確的觀察手段了解肌腱術后愈合過程中各期的變化，腱性連接還是瘢痕連接也難以辨別，進而影響術后患者的手部功能康復。因此，尋找無創、經濟安全、準確、簡易高效的診療手段確診手部肌腱斷端位置和監測術后患者的肌腱修復和手部功能康復水平是臨床手外科醫生面臨的一個迫切需要解決的課題。近年來，超聲技術和儀器的不斷進步和發展給臨床準確的定位肌腱斷端帶來了曙光。此技術不但能較為精細地顯示手部肌腱的形態學異常，且在方法學上獨有的動態檢測特性，能獲得實時動態觀察肌腱運動狀態的功能學信息，在肌腱損傷的診斷、定位中發揮重要作用。為此，高頻超聲技術被認為是診斷肌腱病變最為簡便快捷、經濟安全的有效方法[6-7]。
為了解應用高頻超聲術定位肌腱斷端對手術時間和術后高頻超聲持續監測肌腱修復水平對手部功能康復的影響，本研究通過對76例超聲定位和持續監測患者和40例未采用超聲定位和持續監測患者的手術時間和術后手部功能康復進行比較分析。本研究結果顯示采用超聲定位的76例患者的平均手術時間為(30±20)min，而未采用超聲定位的40例患者平均手術時間長達(60±30)min，差異有高度統計學意義(P < 0.01)。提示高頻超聲可快速精確定位肌腱斷裂斷端，精確定位斷端后可減少術中斷端探查時間和縮小術中創口，可明顯降低肌腱斷裂縫合術中時間，減少患者創口手術暴露時間，進而減低患者感染機會并減輕患者的痛苦。為此，術前明確肌腱斷端可以保障手術中選擇和確定特異的手術切口和大小，減少在術中無根據的開啟手術切口和不必要的時間探尋肌腱斷端，同時也為有效降低創口創傷奠定基礎。
肌腱斷裂修復過程中主要經歷纖維支架形成期、纖維組織增生期、肌腱塑形初期及肌腱塑形期四個組織學生理過程，肌腱粘連常發生于纖維組織增生期，因此肌腱瘢痕形成也成為術后肌腱修復過程中最為常見、也是最為嚴重的并發癥[8]。如不及時發現，可明顯影響患者手部功能的康復，嚴重者甚至導致殘疾[9]。高頻超聲能清晰顯示肌腱的微細結構變化，正常手指肌腱的縱軸超聲圖像顯示為平行的條狀高回聲，間雜有少許條狀低回聲結構，動態觀察時，肌腱在腱鞘管內活動自如，與周圍組織的相對運動清晰;輕度粘連的肌腱吻合處回聲厚度均接近正常，周圍組織分層較清晰，動態觀察肌腱初始運動狀態幾乎與正常肌腱相同，僅在運動到一定程度時才出現輕度的黏滯現象，滑動度略低于正常肌腱;而重度肌腱粘連，肌腱吻合處的肌腱幾乎失去正常肌腱所特有的短細條索狀略強回聲間以少許細條狀低回聲的特點，代以雜亂的強弱不均的回聲，呈強回聲的鈣化組織多，且與周圍組織混合成團，分界不清，厚度明顯增加;動態觀察，肌腱滑動距離極短，粘連最嚴重時，可不滑動或僅在原地作變形運動。為此，高頻超聲被認為是鑒別肌腱斷裂修復過程中形成腱性連接和瘢痕連接的有效工具。在本研究實驗組76例術后患者中，通過高頻超聲技術確診21例患者發生肌腱斷裂吻合處發生瘢痕形成，其中5例患者為嚴重瘢痕連接患者，16例為輕度瘢痕連接患者。對照組中21例患者確診為腱性連接，15例患者確診為輕度瘢痕連接連接患者，4例確診為嚴重瘢痕連接患者。經統計學分析兩組實驗組術后腱性連接率高于對照組，實驗組瘢痕形成率低于對照組，差異均有統計學意義(P < 0.05)。
為進一步了解高頻超聲對肌腱康復的評估價值，本研究在兩組患者術后24周進行TAM療效康復評估。結果顯示實驗組中66例患者康復良好，只有10例患者康復欠佳;對照組中康復良好和欠佳分別為27例和13例，實驗組康復良好率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P < 0.05)。實驗組患者采用高頻超聲持續監測患者的肌腱修復狀況，并根據肌腱修復情況調整后期康復訓練方案，而對照組中未采取高頻超聲持續監測患者肌腱修復狀況而采用常規方案進行康復訓練，這提示術后不同階段定期進行高頻超聲檢查肌腱肌腱愈合水平可指導臨床及時調整康復訓練方式和強度可明顯提高其肌腱斷裂的康復水平[10-12]。
本研究結果表明高頻超聲定位肌腱斷端可明顯降低患者手術時間和術后肌腱瘢痕連接的形成，術后采用此技術可辨別腱性連接和瘢痕連接并對瘢痕連接進行分級，通過持續的高頻超聲的監測可指導臨床術后后期選擇合適的治療手段可最大限度地提高患者的手部功能康復水平。因此，此法可清晰顯示手部肌腱斷裂斷端，準確觀測肌腱的連接性質、滑動度、肌腱愈合的質量及其與周圍組織的關系，并可對肌腱的粘連程度進行量化評價，具備實時動態監測、無創、結果準確，經濟安全，簡便操作，其可作為手部肌腱損傷診斷，判斷術后肌腱康復以及指導臨床治療提高肌腱斷裂患者的療效和手部功能康復的有效工具。
SCISSCIAHCI
