發布時間：2015-11-20所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 正確認識什么是隱球菌病，產生此病的原因有哪些呢，對于此病應該這么治療呢?同時有關現在兒科醫學上的新應用管理方式有哪些呢?文章是有關兒科醫學的論文。 摘要：隱球菌屬包括17個種和18個變種，其中僅新生隱球菌及其變種具有致病性。新生隱球菌幾乎全部經肺
正確認識什么是隱球菌病，產生此病的原因有哪些呢，對于此病應該這么治療呢?同時有關現在兒科醫學上的新應用管理方式有哪些呢?文章是有關兒科醫學的論文。
摘要：隱球菌屬包括17個種和18個變種，其中僅新生隱球菌及其變種具有致病性。新生隱球菌幾乎全部經肺入侵而感染人體，90%病損僅局限于肺部，10%可經血行傳播擴散至其他器官。中樞神經系統及皮膚是最常見的繼發感染的部位，該菌易侵犯中樞神經系統可能與腦脊液中存在的天門冬素及肌酐有助于菌生長有關。本病傳播途徑尚未闡明，當機體免疫力下降時，病原菌可直接侵入并引起血行傳播，故長期使用免疫抑制劑或糖皮質激素的患者、艾滋病、白血病等患者易患本病。
關鍵詞：兒童腦內隱球菌病,兒科管理治療,醫學論文發表
新生隱球菌是本病惟一病原菌。該菌廣泛分布于自然界中，從人的皮膚、土壤、灰塵、鴿糞中都能找到。在大城市中，掉落在窗臺的鴿糞常成為傳染源。隱球菌屬包括17個種和18個變種，其中僅新生隱球菌及其變種具有致病性。新生隱球菌是圓形的酵母型菌，周圍有寬闊的莢膜，稱厚莢膜。菌體內有一個或多個反光顆粒，為核結構。部分菌體可見出芽，但不形成假菌絲。非致病性隱球菌無莢膜。新生隱球菌在沙保培養基和血瓊脂培養基上，于25℃和37℃均能生長，非致病性隱球菌則在37℃不能生長。培養數日形成酵母型菌落，表面黏稠，初為乳白色，后轉變成橘黃色。此菌能分解尿素可與假絲酵母菌區別。人與動物均可感染。近年發現，其他隱球菌亦可致病，如羅倫特隱球菌、加特隱球菌等。
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1 臨床資料
新型隱球菌是中樞神經系統真菌感染最常見的菌種, 顱內新型隱球菌感染的文獻報道較多,但有關隱球菌肉芽腫的報道較少[1], 目前報道的大多數為免疫功能受損的患者[2], 免疫功能正常者報道少見[3], 而兒童顱內隱球菌肉芽腫報道更為罕見。 現回顧性分析我院收治的 3 例經手術切除病理檢查確診為顱內隱球菌肉芽腫患兒的臨床資料,并復習相關文獻, 探討新型隱球菌肉芽腫的臨床表現、 影像學特征及診治方法。
例 1, 女性, 4.5 歲, 起病年齡 6 個月, 病程4 年 。 起病時為點頭樣發作伴兩上肢抽動 , 5 ~6 次 / d, 病程中發作形式有改變 , 表現為兩眼上翻, 四肢強直。 例 2, 女性, 6 個月, 起病年齡 4個月, 病程 2 個月, 為不自主點頭樣抽動發作,連續 3 ~ 10 次, 伴左側肢體活動差。 例 3, 女性, 15 個月, 起病年齡 12 個月, 病程 3 個月, 反圖 1 例 2 病理切片(HE 染色 × 200)復驚厥, 表現為兩眼斜視、 發呆, 四肢強直, 5 ~10 次 / d。3 例患兒均無發熱及外傷史 。 體檢均神志清楚, 體溫正常, 腦膜刺激征陰性。 例 1 患兒左下肢肌張力增高, 左側膝反射亢進。 例 2 左側肢體肌力下降、 肌張力增高。 例 3 兩下肢肌張力增高,兩側膝反射亢進。3 例患兒腦脊液 (CSF) 檢查 : WBC (2 ~ 9) ×106/ L, 蛋白質定量 80 ~ 200 mg / L, 氯化物 114 ~120 mmol / L, 糖 3.6 ~ 4.5 mmol / L, CSF 墨汁涂片陰性, CSF 真菌培養陰性。 3 例均查血清免疫球蛋白: IgG 6 ~ 9 g/L, IgA 0.36 ~ 0.82 g/L, IgM 0.7 ~1.6 g / L; T 細 胞 亞 群 : CD3 61% ~ 68% , CD429.5% ~ 34%, CD8 18% ~ 26%。 3 例患兒肝腎功能檢查均正常。腦電圖檢查: 例 1 患兒呈高峰節律紊亂, 見較多量中、 高電位 4 ~ 6 c/s θ 波, 右側枕顳部見中、 高電位 1 ~ 3 c/s 尖慢綜合波。 例 2 呈高峰節律紊亂。 例 3 見較多量中電位 4、 5 c/s θ 波伴額顳中電位 1 ~ 3 c/s 尖慢綜合波。頭顱 CT: 例 1 右側枕頂部見片狀不規則高密度鈣化灶。 例 2 右大腦半球發育不良, 右顳葉見大片軟化灶伴不規則形狀鈣化, 增強后病灶無強化。 例 3 雙側額顳葉見多發斑片狀略高密度影,邊界模糊不清, 周邊環繞水腫帶, 增強后病灶不均勻強化。例 1 曾行頭顱磁共振成像(MRI)檢查示 T2WI右頂枕葉顯示不均勻高信號病灶以及迂曲狀低信號成團血管流空現象, T1WI 顯示不規則高、 等、低混雜信號陰影, 病灶周圍附近腦室溝及腦實質無受壓和水腫。 腦血管造影示右側大腦中動脈區以及右側椎動脈區有異常血管增生, 略呈網狀。3 例患兒均經手術切除病灶, 例 1、 例 3 部分切除, 例 2 基本切除。 3 例切除病灶的病理切片均見肉芽腫形成, 內含大量新型隱球菌, 大多數呈灶性分布, 周圍可見散在的新型隱球菌, 直徑 10 ~16 μm, 可見明顯的厚層莢膜, 部分鈣化(圖 1)。
2 結果
3 例患兒均給予抗真菌治療 : 例 1 氟康唑口服, 加用大蒜素, 例 2、 例 3 氟康唑口服。 3 例患兒均行抗癲疒間治療: 例 1 丙戊酸鈉聯合氯硝基安定, 例 2 卡馬西平聯合氯硝基安定, 例 3 丙戊酸鈉。 3 例患兒均未復發。 例 2、 例 3 隨訪 3 年癲疒間基本控制, 智力與同齡兒童相仿。 例 1 隨訪至今,偶有癲疒間發作, 仍服用丙戊酸鈉聯合氯硝基安定,生活基本自理。
3 討論
本組 3 例患兒均為女性, 起病年齡 4 ~ 12 個月, 確診前病程 2 個月 ~ 4 年, 臨床表現以癲疒間為首發癥狀, 伴或不伴局灶神經系統損害體征, 影像學檢查發現顱內異常病灶, 術后病理檢查確診新型隱球菌肉芽腫, 手術切除聯合抗真菌治療以及對癥抗癲疒間的綜合治療有效。隱球菌病是隱球菌菌屬中新型隱球菌引起的亞急性或慢性深部真菌病, 主要侵犯中樞神經系統和肺部, 占新型隱球菌感染的 80%[4-6]。 隱球菌感染常發生于免疫功能低下的人群, 多見于艾滋病[2], 也可發生于正常人群。 隱球菌顱內感染可表現為腦膜炎、 腦膜腦炎、 腦室炎及顱內腫塊, 后者有 4 種表現, 即肉芽腫、 膠樣假性囊腫、 膿腫和混雜性表現[7]。 文獻報道顱內隱球菌肉芽腫非常少見[1], 兒童顱內新型隱球菌肉芽腫更為罕見。 它是由新型隱球菌侵犯腦實質后形成的一種炎癥性肉芽腫病變, 常好發于大腦、 小腦、 腦干的延髓部位, 臨床癥狀與體征隨肉芽腫的范圍不同以及是否合并腦膜損傷而異, 臨床表現多樣化難以鑒別。 國內聶振明等[8]曾報道 3 例以癲疒間為首發癥狀的腦內新型隱球菌肉芽腫, 均為學齡兒童。 本組 3例起病年齡為嬰幼兒, 以癲疒間為首發癥狀, 而且反復發作, 抗癲疒間藥物治療未能控制, 結合影像學顱內有異常病灶而考慮本病可能。 本研究提示兒童顱內隱球菌肉芽腫可能是癲疒間反復發作的病因之一。
兒童顱內隱球菌肉芽腫的 CT 影像學表現為等、 低、 稍高密度或混雜密度, 可有鈣化, 有不同程度的灶周水腫及占位效應; 增強后病灶呈結節狀、 環狀或不均勻強化, 但缺乏特異性而常被誤診為腦血管畸形、 膠質瘤、 腦膜瘤等[9]。 本組 3例患兒 CT 檢查分別被誤診為腦血管畸形、 右腦發育不全及陳舊性感染后病灶、 膠質瘤。 文獻報道,頭顱 MRI 檢查有一定的特征性, 表現為 T2WI 呈低密度, 與周圍水腫帶的高信號相對應[1, 10, 11]。 另有文獻報道, 頭顱 MRI 表現可見環形強化, 環形強化病灶中央可見 T2WI 低信號, 病灶較 大 的T2WI 低信號為無鈣化的內壁或間隔[11]。 本組例 1患兒頭顱 MRI 表現為 T2WI 右頂枕葉顯示不均勻高信號病灶以及迂曲狀低信號成團血管流空現象,T1WI 顯示不規則高、 等、 低混雜信號陰影, 病灶附近腦室溝及腦實質無受壓和水腫。 因此, 頭顱CT 可發現新型隱球菌肉芽腫的異常病灶及占位效應, 但因無特異性容易誤診, 單憑 CT 檢查很難作出診斷; 頭顱 MRI 有一定的特征性表現, 可為臨床診斷提供輔助依據。兒童顱內隱球菌肉芽腫的診斷需包括臨床表現、 影像學檢查、 實驗室檢查和(或)真菌培養以及病理檢查。 由于本病的臨床表現多樣化, 影像學雖有一定的特征但仍易誤診, 腦脊液檢查可發現新型隱球菌而有助于診斷, 但慢性局灶性肉芽腫患者腦脊液中的新型隱球菌數量少不易檢出,陽性率低, 所以新型隱球菌肉芽腫仍需手術后病理檢查。 病理檢查可見肉芽腫形成, 內含大量具有特征性的新型隱球菌, 圓形或橢圓形, 多為單胞芽生, 具有寬闊而又有折光性的膠質樣莢膜。本組 3 例患兒的病理檢查中均找到具有特征性的新型隱球菌, 部分有鈣化, 所以術后病理檢查為本病的確診方法。
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