發布時間：2015-10-26所屬分類：護理職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 在目前有關嬰兒溶血病的預防護理及治療上有什么新的方式及作用呢，產生此病的原因有哪些呢?本文從實驗室檢查和對診斷和鑒別診斷母體同種免疫抗體以及治療的新技術上做了研究。本文選自：《寧夏醫學雜志》,《寧夏醫學雜志》不僅科學地記錄了我區的醫藥衛生研
在目前有關嬰兒溶血病的預防護理及治療上有什么新的方式及作用呢，產生此病的原因有哪些呢?本文從實驗室檢查和對診斷和鑒別診斷母體同種免疫抗體以及治療的新技術上做了研究。本文選自：《寧夏醫學雜志》,《寧夏醫學雜志》不僅科學地記錄了我區的醫藥衛生研究成果，而且其導向作用誘導和啟發著新成果的誕生，為延續醫學科學生命起著重要作用。本刊堅持為社會主義服務的方向，堅持以馬克思列寧主義、毛澤東思想和鄧小平理論為指導，貫徹“百花齊放、百家爭鳴”和“古為今用、洋為中用”的方針，堅持實事求是、理論與實際相結合的嚴謹學風，傳播先進的科學文化知識，弘揚民族優秀科學文化，促進國際科學文化交流，探索防災科技教育、教學及管理諸方面的規律，活躍教學與科研的學術風氣，為教學與科研服務。
摘要：溶血性貧血是由于紅細胞破壞速率增加(壽命縮短)，超過骨髓造血的代償能力而發生的貧血。骨髓有6～8倍的紅系造血代償潛力。如紅細胞破壞速率在骨髓的代償范圍內，則雖有溶血，但不出現貧血，稱為溶血性疾患。正常紅細胞的壽命約120天，只有在紅細胞的壽命縮短至15～20天時才會發生貧血。
關鍵詞：溶血病,醫學論文,論文投稿
1臨床表現
ABO-HDN第一胎即可發病,Rh-HDN第一胎可不發病,以后妊娠發病,多嚴重。所謂HDN三聯征:即貧血、黃疸、肝脾腫大。新生兒出生后24h內出現黃疸,進行性加重,可于2~5d引發膽紅素腦病。早期表現貧血,厭食、不安、肌張力減退、吸吮反射減弱,擁抱反射消失、四肢舞動、呼吸暫停;重則高熱、尖叫、呼吸困難、心動過速、肌痙攣、驚厥或角弓反張。肝脾腫大程度不一,有胎兒水腫者尤為明顯。貧血于出生后逐漸加重,重者心臟擴大或心力衰竭�？捎杏冱c淤斑甚至肺出血或腦出血。母血中同種高效價抗體IgG在嬰兒血中存在可長達數月,期間均可發生溶血,使HDN有早發和遲發兩類,發生機制不盡相同。早發在出生后7d內為抗體依賴性RBC破壞,膽紅素升高,網織紅細胞(Ret)正�；蛟龈�。遲發在出生2周后發生。一種為遲發再生低下性貧血,由于抗體破壞紅系前體細胞、Ret和RBC,骨髓造血受宮內輸血(IUT)和出生后輸血而抑制,促紅細胞生成素(EPO)缺乏,輸入RBC壽命縮短以及生長中嬰兒血容量擴增所引起,膽紅素不增高,Ret減少或缺乏;另一種為遲發性溶血病,為抗體依賴性RBC溶血,輸入的RBC壽命縮短,生長中嬰兒血容量擴增,血紅蛋白(Hb)自然下降的貧血,膽紅素常增高,Ret正�；蛟龈�。宮內胎兒發生HDN可致流產、死胎。胎兒HDN溶血后生成的膽紅素可迅速被母親肝臟代謝結合,出生時可無黃疸,新生兒期溶血繼續進行,由于肝代謝膽紅素功能不足致高膽紅素血癥和黃疸。
2實驗室檢查
2.1貧血為溶血性
ABO-HDN外周血多有球形細胞,少量有核RBC;Rh-HDN則少或無球形細胞,但有大量有核RBC。致敏RBC破壞為非補體介導的巨噬細胞吞噬破壞故為血管外溶血。高膽紅素血癥以間接(未結合)膽紅素為主。
2.2HDN的診斷試驗
(1)直接抗人球蛋白試驗(DAT);(2)游離抗體試驗[間接抗人球蛋白試驗(IAT)];(3)抗體釋放試驗。其中(1)、(3)為HDN確診試驗,其中(1)對Rh-HDN陽性率高,(3)對ABO-HDN最有診斷價值。DAT陽性可持續數周至數月。近來,微柱凝膠免疫檢測法較“三項”試驗更敏感,操作簡便,標本量少,判定結果更準確。
2.3母嬰血型不合
ABO-HDN母親多為“O”型,新生兒為“A”型或“B”型;Rh-HDN母親為Rh陰性,新生兒為Rh陽性。
2.4血小板減少癥
輕型HDN(不需換血治療)血小板不低,中型(無胎兒水腫,但需換血治療)和重型(有胎兒水腫)均有血小板減少,發生機制有:(1)高膽紅素有血小板毒性,改變血小板形態易被破壞;(2)嚴重HDN可抑制粒系及血小板生成,故Rh-HDN有中性粒細胞減低。
2.5胎兒宮內肝損傷胎兒在宮內肝損傷可使維生素K依賴性凝血因子合成減少,加以血小板減少易出血。Kell-HDN病情較重,無明顯高膽紅素血癥,血中有核RBC少,血小板和白細胞常減少,由于骨髓造血抑制程度大于溶血。
3診斷和鑒別診斷母體同種免疫抗體
IgG(抗A/B)通過胎盤進入致敏RBC在單核-巨噬系統識別,破壞而溶血。為此,HDN發生在胎兒期和新生兒期。HDN診斷有產前和產后診斷。
3.1產前診斷
不但可診斷胎兒HDN,也可評估發生HDN風險大小并可能糾治產前宮內溶血。
3.1.1孕婦及其丈夫血型
如孕婦血型“O”型或Rh陰性,丈夫為“A”、“B”型或Rh陽性,胎兒可能發生HDN。“O”型母體血液中天然免疫性抗A/B抗體效價為1∶64,則胎兒5.2%會發生HDN,≥1∶128則20%會發生。如≥1∶64,無流產、HDR史可每4周查抗體效價,如≥1∶256,胎兒可疑HDN,≥1∶512為胎兒HDN,如有HDN史應換血。母體Rh陰性,丈夫Rh陽性應查IAT以確定孕婦血中有無抗Rh抗體,如首次陰性,可于妊娠12~16周、28~32周及36周復查,如第2次陽性,每1~2周復查;如第一次陽性,復查效價≥1∶64,可能發生Rh-HDN,應超聲波檢查胎兒是否有肝、脾、心、胃壁水腫,胎盤增厚提示早期胎兒水腫;如胎兒皮膚、頭皮水腫,胸腔、心包和腹腔積液為嚴重胎兒水腫。據情可考慮宮內輸血(IUT)或終止妊娠。
3.1.2特異性序列-聚合酶鏈反應(PCR-SSP)
用PCR-SSP檢測Rh陰性孕婦的Rh陽性丈夫,如為Rh純合子,則胎兒必然Rh陽性,如為雜合子,則胎兒50%Rh陽性。亦可利用母體外周血分離出胎兒RBC或提取胎兒游離DNA分析Rh基因。
3.1.3胎兒RBC進入母體循環數量
利用流式細胞術檢查胎-母間出血量,可早期確定發生免疫反應的可能性。胎兒進入母體血量<0.1mL,引起免疫反應可能性為3%,0.25mL左右則為25%,>5mL則可高達75%。
3.1.4羊水中膽紅素含量
可判定胎兒水腫的發生。羊水中膽紅素1.0~2.7mg/L則可能發生,>2.7mg/L已經發生,>4.7mg/L為嚴重且有心力衰竭,>9.5mg/L發生死胎�？蓳樾蠭UT或引產。
3.1.5臍血Hb和間接膽紅素可反映溶血程度并有助于治療措施的選擇
臍血Hb>140g/L為輕度溶血,110~140g/L為中度溶血,<110g/L為重度溶血。臍血膽紅素>68.4μmol/L(40mg/L)即為嚴重溶血,85~256μmol/L(50~150mg/L)則膽紅素腦病發生率約為3.3%,274~513μmol/L(160~300mg/L)則為18%。臍血Hb<110g/L或間接膽紅素>76.5~85.0μmol/L(45~50mg/L)提示需換血治療。
3.2出生
后診斷根據前述臨床及實驗室檢查HDN不難診斷。“O”型血母親抗A/BIgG抗體效價>1∶128,出生后新生兒有HDN三聯征,HDN三項試驗陽性即可診為ABO-HDN。母親Rh陰性,新生兒有HDN三聯征和三項試驗陽性,Rh陰性即可診為Rh-HDN。
3.3鑒別診斷
(1)遺傳性球形紅細胞增多癥(HS)。ABO-HDN血中球形RBC增多易與HS混淆,但嬰兒期發病、母嬰血型不合及DAT陽性等有別于HS。(2)遺傳性溶血病。如RBC酶缺陷G6PD缺乏,Hb病尤以α地中海貧血可引起非免疫性胎兒水腫。均無母嬰血型不合,DAT陰性。G6PD缺乏者高鐵Hb還原率<75%,而α地中海貧血Hb電泳僅有HbBarts與HDN可以鑒別。
4治療
HDN多在出生后開始治療,旨在去除免疫抗體改善恢復骨髓造血功能減輕并終止溶血,降低血游離膽紅素防止膽紅素腦病。治療仍以光照治療(PT)、靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)和換血治療(ET)為挽救。應重在預防和早期干預治療。
4.1早期干預
對可疑母嬰血型不合妊娠應進行抗體動態觀察。“O”型孕婦抗A/BIgG抗體上升時期早,進度快,新生兒發生HDN機會也越大。Rh血型不合抗體效價>1∶16應作臍血及羊水檢查,若胎兒發育不成熟可考慮IUT;胎兒發育成熟可提前終止妊娠;Rh抗體效價>1∶64,孕婦應血漿置換降低抗體效價,加用IVIG可保護胎兒RBC,延長孕期為新生兒ET創造條件。Rh陰性孕婦可于妊娠后期常規用抗D血清。胎兒HDN可IUT,鑒于胎兒免疫系統發育不全,IUT(10~20mL/kg)血需照射而且巨細胞病毒、微小病毒B19等應陰性。國內難以推廣,而且Rh-HDN少。但多次IUT可致胎兒造血抑制,新生兒可發生遲發性HDN。
4.2中醫
孕婦妊娠10周開始檢測ABO抗體效價,如≥512,Rh效價≥64,可服用中藥(當歸、廣木香、白芍、益母草、黃芩、川芎、麗參、川黃柏、桑寄生、熟地黃)每日1劑,分2次服用,用藥直至分娩,聯合應用血漿置換,每次400~600mL,IVIG10g,每2周1次直至分娩�？山档驮袐D同種抗體效價,減少HDN發生,值得進一步研究以便建立具有我國特色的防治HDN的新方法。
4.3光照療法(PT)
PT的指征為:出生后24~36h黃疸進展快;總膽紅素>204μmol/L;換血前PT可減少換血次數;換血后PT可減少反彈;產前檢查已有胎兒水腫。一般波長430~490nm藍光照射盡可能覆蓋嬰兒體表,最佳光源距皮膚30cm。按黃疸程度可連續或間斷照射至膽紅素<110μmol/L。
4.4換血治療(ET)
出生1周內有下列情況之一應行ET:(1)血膽紅素>342μmol/L或臍血總膽紅素>85.2μmol/L;(2)貧血伴心力衰竭;(3)出生后最初數小時臍血Hb120~140g/L,膽紅素>51.3μmol/L或膽紅素增加>15mg/h。ET優越處在于:(1)快速降低膽紅素預防膽紅素腦病;(2)取代處于加速破壞的胎兒致敏RBC減少溶血;(3)減少嬰兒體內不相容抗體;(4)快速降低鐵和鐵蛋白水平減輕鐵負荷,還可補充凝血因子。ET要求:(1)Rh-HDN采用與母體Rh血型相同的鮮血;(2)ABO-HDN患兒血清與“O”型獻血者RBC交叉配血必須陰性,將此“O”型RBC懸液加AB型新鮮血漿混合(150~180mL/kg)緩慢輸入,同時緩慢經肱(橈)動脈抽出等量血液;(3)于2~4h完成,ET后可繼續PT。在ET前靜脈輸入白蛋白1g/(kg?d),使用1~3d,可增加ET療效。
4.5靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)
雖有不推薦常規應用IVIG,多數仍用,因IVIG可抑制新生兒巨噬細胞對致敏RBC的吞噬破壞減少溶血;阻斷同種抗體與RBC結合,干擾補體與免疫復合物結合;使新生兒血清IgG快速升高預防感染從而減輕并阻斷溶血防止膽紅素腦病和貧血發生,減少ET應用,縮短PT。一般IVIG400mg/(kg?d),連用3d或500mg/kg,每日1次。
4.6金屬卟啉
金屬卟啉為Hb氧化酶抑制劑,減少Hb降解為膽紅素,以防治高膽紅素血癥,可降低PT。錫-原卟啉(SnPP)2.25mg/kg,2~3次,或錫-中卟啉(SnMP)6mg/kg,于出生24h內用1次,遠期療效待確定。
4.7其他
HDN可能導致EPO不足(無貧血足月嬰兒7~50d,EPO水平為30mU/mL)。為防止遲發貧血,可用重組人EPO(rhEPO),劑量多為200U/kg,于出生后14d用,連用約6周,至Ret增高,Hb升高≥10g/L可停。用rhEPO很少再需輸血,亦可考慮每周1次用長效EPO(darbepoetin)。
有效RBC生成需足夠鐵、葉酸和維生素B。新生兒前3個月可常規給葉酸0.05mg/d。由于HDN為溶血且常輸血,不缺鐵,而且Rh-HDN鐵蛋白常升高可引起鐵負荷過度,故不應補鐵,有時反應去鐵治療。雖然ET可補充凝血因子維持時間短,HDN常有肝損傷合成凝血因子不足,尤其是維生素K依賴性凝血因子,可給予維生素K。
SCISSCIAHCI
