發布時間：2014-05-24所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 論文摘要：隨著醫療水平的提高，PCI成為目前治療冠心病的主要方法之一。由于股動脈粗大，易于穿刺，多年來一直是PCI的傳統入徑，但由于股動脈相對深在，PCI術后抗血小板凝集藥物的使用更增加了止血難度，因此拔鞘后需壓迫20～30min，且患者需絕對平臥18～24h
論文摘要：隨著醫療水平的提高，PCI成為目前治療冠心病的主要方法之一。由于股動脈粗大，易于穿刺，多年來一直是PCI的傳統入徑，但由于股動脈相對深在，PCI術后抗血小板凝集藥物的使用更增加了止血難度，因此拔鞘后需壓迫20～30min，且患者需絕對平臥18～24h，在此期間患者可出現腹脹、腰痛、全身疲憊等不適，致部分患者不能忍受。
引言
經皮腔內冠狀動脈藥物支架植入術已成為減少冠心病介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術后再狹窄發生率的一種重要方法。本文通過對經橈動脈穿刺行冠脈內藥物洗脫支架(DES)植入術患者286例進行回顧性分析，并與同期經股動脈徑路PCI進行比較，旨在探討經橈動脈徑路植入藥物洗脫支架的成功率、可行性與安全性。
1 材料與方法
1.1 研究對象 選擇2005年5月至2006年5月作者進修期間因冠心病心絞痛住院行擇期PCI治療并植入藥物支架(DES)患者442例，其中經橈動脈徑路286例，其中男192例，女94例;平均年齡(60.7±11.4)歲。經股動脈穿刺徑路156例，男105例，女51例，平均年齡(59.8±10.3)歲。兩組在性別、年齡、病情特點、病變特征基本相同(P>0.05)，所有患者不包括合并心源性休克、嚴重心律失常、重度心衰以及急性心肌梗死需急診PCI患者。
1.2 方法 經橈動脈穿刺者術前均經Allen實驗檢查，證實橈動脈和尺動脈血流正常，側支循環良好，適合橈動脈置管。常規消毒右手及前臂皮膚至肘上10cm，并常規行雙側腹股溝區備皮，選腕橫紋上1～2cm橈動脈搏動最強處為穿刺點，1%利多卡因局麻后按Seldinger法穿刺右橈動脈，置入6F橈動脈鞘管，經鞘管內給予肝素抗凝，選用0.035′Terumo導絲和6F指引導管，左冠導管大多數選用XB或EBU，右冠用JR，少數用Amplatz，根據冠脈病變特點和術中情況采用直接支架或球囊預擴后植入支架，以殘余狹窄<20%為成功標志。術后即刻拔除鞘管，穿刺部位加壓包扎，3～4h后解除包扎。橈動脈穿刺或置管失敗者改為經股動脈介入治療，術后4～6h根據激活凝血時間(ACT)測定結果拔除股動脈鞘管，局部加壓包扎，右下肢制動并持續臥床休息12～24h后根據穿刺部位情況決定下床活動，術后均予阿司匹林及玻立維口服抗血小板凝集治療。觀察兩組患者冠脈內藥物支架的成功率、并發癥發生率、術后平均臥床時間及住院時間。
1.3 統計學分析 數據處理采用SPSS 10.0軟件，計量資料以(x±s)表示，用t、χ2檢驗。
2 結果
經橈動脈組286例共計對432支血管進行了藥物支架植入，B2及C型病變占75%，多支病變占55.6%，共植入藥物支架524枚，其中植入Sypher(雷帕霉素)支架224枚，Taxus(紫杉醇)支架176枚，Firebird(雷帕霉素)支架124枚，共計417支血管達到成功血運重建標準，成功率96.5%;經股動脈組156例中共計239支血管進行了藥物支架植入，B2及C型病變占82%，233支血管達到成功血運重建標準，成功率為97.5%，兩組差異無顯著性(P>0.05)。與穿刺部位有關的總并發癥發生率：經橈動脈組明顯少于經股動脈組(10.6% vs 28.8%，P<0.05),其中經股動脈穿刺組術后穿刺部位出血和血腫發生率較高(9.9%)，其次是較易發生與留置鞘管有關的血管迷走反射(4.6%)，此外1例穿刺后導致動-靜脈瘺，2例出現假性動脈瘤，1例因臥床時間較長發生了右下肢DVT。而經橈動脈穿刺組血管痙攣發生率相對較高(6.5%)，僅1例由于術后加壓包扎不緊出現出血和血腫。兩組術中及術后均無死亡、急診冠脈搭橋、術中急性閉塞和穿孔等嚴重并發癥發生。術后平均住院時間：橈動脈組(3.1±0.5)d，股動脈組(6.3±1.7)d，兩組比較P<0.05。
3 討論
隨著醫療水平的提高，PCI成為目前治療冠心病的主要方法之一。由于股動脈粗大，易于穿刺，多年來一直是PCI的傳統入徑，但由于股動脈相對深在，PCI術后抗血小板凝集藥物的使用更增加了止血難度，因此拔鞘后需壓迫20～30min，且患者需絕對平臥18～24h，在此期間患者可出現腹脹、腰痛、全身疲憊等不適，致部分患者不能忍受。
近年來，橈動脈穿刺技術應運而生并在臨床逐漸得到推廣應用。從解剖結構上看，橈動脈附近沒有重要的神經和血管，因此不易造成血管神經的損傷，而且手掌為雙重供血，只要保證尺動脈通暢，即使PCI術后橈動脈閉塞也不易發生手部缺血。另外，經橈動脈行PCI術后可立即拔除動脈鞘管，加壓固定3～6h即可，患者術后即刻可隨意下地活動，且術后出血并發癥極少，近年來已被國內外廣泛接受[1～3]。
DES在臨床冠脈介入中的應用，使得PCI術后再狹窄顯著降低，尤其對復雜冠脈病變有較好的療效[4]。本組經橈動脈路徑藥物洗脫支架植入術具有很高的成功率和安全性，同樣適用于冠脈復雜病變的藥物支架植入，成功率和傳統經股動脈徑路相比無顯著性差異，但穿刺局部出血和血管并發癥明顯少于股動脈。作者認為：(1)橈動脈穿刺時應選擇動脈走行直、搏動強的部位穿刺;(2)選擇頭軟、支撐好、柔韌性佳的指引導管;(3)經橈動脈PCI操作過程要輕柔小心，防止因嚴重橈動脈痙攣而延誤IRA開通時間;(4)穿刺成功后送入鋼絲及導管過程應在透視下無阻力進行，切忌盲目推送;(5)導絲進入降主動脈時，可囑患者深吸氣有助于導絲順利準確進入升主動脈;(6)如血壓允許，穿刺成功后鞘內注入硝酸甘油可有效防治橈動脈痙攣。由于經橈動脈PCI具有術后不需臥床制動、住院時間短、花費低等優點，適用于絕大多數擬行PCI治療的冠心病患者，并有望成為門診冠脈介入治療的常規診治手段。
參考文獻
1 Onnor Cm, Friesinger C. Aging and the heart .In: Topol E. Textbook of cardiovascular medicine. Philadel phia: Lippincott Raven Publishers,1998，817～840.
2 韓雅玲，荊全民.經橈動脈途徑介入診斷與治療冠心病的進展. 中國實用內科雜志，2004，24(1)：5～7.
3 荊全民，韓雅玲，王守力，等.老年冠心病經橈動脈穿刺介入治療的可行性研究.中國實用內科雜志，2005，25(1)：33～35.
4 陳紀林. 藥物洗脫支架在介入治療中的最新進展和前景展望. 中國循環雜志，2003，18(6)：403～408.
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