發布時間：2013-12-25所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 【關鍵詞】 抗高血壓藥,不良反應,對策 當前臨床常用的抗高血壓藥包括噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)、受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑和受體阻滯劑。這些藥物均可產生一些不良反應。了解這些不良反應，采取適當的對策
【關鍵詞】 抗高血壓藥,不良反應,對策
當前臨床常用的抗高血壓藥包括噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑和α受體阻滯劑。這些藥物均可產生一些不良反應。了解這些不良反應，采取適當的對策，才能保證抗高血壓藥的安全使用。
1 噻嗪類利尿劑
噻嗪類利尿劑用于降壓治療已有40余年的歷史，一系列的隨機雙盲臨床試驗肯定了它的療效和安全性。新近美國JNC?7(高血壓預防、檢測、評估和治療聯合委員會第7次報告)再次肯定了噻嗪類一線降壓藥的地位[1]。較大劑量的噻嗪類利尿劑(如氫氯噻嗪>50 mg/d)常對代謝產生一些不利的影響，當前治療指南推薦的用量為氫氯噻嗪12.5～25 mg/d，產生不良反應明顯少見。噻嗪類利尿劑可能產生的不良反應如下。
1.1 低鉀血癥 25 mg/d的氫氯噻嗪可使血鉀降低0.3～0.4 mmol/L,若與ACE抑制劑或ARBs合用，因這兩種藥物均可使血鉀輕度升高，則無需補鉀。老年人、糖尿病患者、服用地高辛或基礎血鉀水平偏低者可考慮加用保鉀利尿劑如氨苯蝶啶。
1.2 高脂血癥 短期應用噻嗪類利尿劑可能使總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL?C)升高7%，對高密度脂蛋白膽固醇(HDL?C)則無影響。長期應用血脂改變可趨于正常。對血脂偏高者應加用他汀類。
1.3 增加胰島素抵抗 噻嗪類利尿劑可輕度增加胰島素抵抗致使血糖輕微升高，不影響其降壓作用及降低心血管病死率作用。
1.4 痛風 噻嗪類利尿劑偶可誘發痛風發作，如噻嗪類利尿劑必須使用，可加用別嘌醇(allopurinol)。
1.5 高鈣血癥 噻嗪類利尿劑可促使遠曲小管對鈣重吸收增加，在腎功能不全者可能誘發高鈣血癥。高甘油三酯(TG)血癥患者血鈣增高有誘發急性胰腺炎的危險，值得注意。
2 ACE抑制劑
ACE抑制劑單用降壓有效率>50%，與噻嗪類利尿劑合用則可增至80%以上。JNC?7治療指南建議ACE抑制劑用于高血壓伴有心功能不全、收縮性心衰、冠心病(包括心肌梗死后患者)、糖尿病性及非糖尿病性腎臟病變者。ACE抑制劑的主要不良反應，產科為胎兒異常，心血管系統為低血壓，呼吸系統為咳嗽(10%～40%)，消化系統為肝毒性、味覺異常，腎臟為高鉀血癥、蛋白尿、腎功能減退，皮膚為皮疹(1%)、血管神經性水腫(0.1%～0.2%)，血液系統為中性粒細胞減少(<0.005%)。
2.1 咳嗽 干咳是ACE抑制劑最常見的不良反應,各種ACE抑制劑之間無明顯差別，發生機制可能與肺內緩激肽和P物質水平增高有關。如咳嗽十分頻繁,并能排除其他病因,可換用ARBs。
2.2 低血壓 老年人、失代償性心衰、液體量不足患者服用ACE抑制劑容易發生低血壓，常與體位有關(直立性低血壓)，有時可出現“首劑反應”(首次服藥后出現頭暈甚至發生暈厥)。上述患者服用ACE抑制劑應從極小劑量開始，緩慢增加劑量，服用ACE抑制劑前避免過度利尿，病情允許時停用利尿劑2～3 d。一旦出現低血壓及相關癥狀，可暫停ACE抑制劑或減量。
2.3 腎功能惡化 ACE抑制劑對腎臟的作用有兩面性，一方面可能保護腎臟，減少蛋白尿，延緩ESRD(終末期腎病)的發生;另一方面又可能促使腎功能惡化，特別在已有腎功不全的患者。疑為雙側腎動脈狹窄、以往服用ACE抑制劑導致腎功能明顯惡化者應禁忌服用ACE抑制劑。ACE抑制劑以擴張出球小動脈為主，故可降低腎小球濾過率(GFR)使血肌酐升值。腎功不全患者服用ACE抑制劑后應監測血肌酐、尿素氮的變化。如升高30%～50%，不需停藥，維持2～3周后不會再升高;如升高值>50%，ACE抑制劑劑量應減少1/2，并進行觀察;如升高值>100%，則應停用ACE抑制劑。
2.4 高鉀血癥 ACE抑制劑可使血鉀升高0.4～0.6 mmol/L，加用噻嗪類利尿劑即可控制。已有腎功不全者血鉀升高可能比較嚴重，應減量或停用ACE抑制劑。
2.5 血管神經性水腫 血管神經性水腫為停藥的絕對指征，因其可引起喉頭水腫，有致命的危險。多發生于用藥后頭兩周，但也可延遲于數月數年之后發生。
2.6 胎兒異常 ACE抑制劑有致畸作用，妊娠婦女應禁忌服用。
3 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARBs)
ARBs的降壓作用、應用指征與ACE抑制劑基本一致，不良反應也類似，但比較輕微。ARBs也有致畸作用，孕婦禁忌。ARBs很少引起咳嗽、血管神經性水腫，引起低血壓者也比較少見，高血鉀發生率也低于ACE抑制劑，特別在腎功不全患者。ARBs對出球小動脈和入球小動脈擴張作用相當，故較少引起GFR下降，導致腎功能惡化者相對少見。ARBs常用于對ACE抑制劑不易耐受的高血壓、心力衰竭患者。
4 β受體阻滯劑(β阻滯劑)
β阻滯劑用于降壓也有40余年的歷史，JNC?7建議β阻滯劑的強指征為心肌梗死后高血壓，高血壓合并心絞痛、心力衰竭、快速性心律失常[5]。β阻滯劑的不良反應比較輕微，屬于β阻滯劑的類作用(class effect)，不過各種β阻滯劑制劑之間也存在一些差異，選擇性β阻滯劑以及具有ISA(內在擬交感活性)或α受體阻滯作用的β阻滯劑多數不良反應比較輕微。
4.1 疲乏無力、性功能障礙 發生率比安慰劑高3%～4%，性功能障礙特別多見于男性。
4.2 失眠、多夢、抑郁 多見于服用脂溶性β阻滯劑(如普萘洛爾)者，由于其可通過血腦屏障，作用于中樞神經系統。必要時可換用水溶性β阻滯劑如阿替洛爾、納多洛爾。
4.3 脂質代謝紊亂 β阻滯劑可升高某些患者的TG、LDL?C和降低HDL?C。選擇性β阻滯劑如美托洛爾、阿替洛爾和具有ISA的β阻滯劑如醋丁洛爾對脂質代謝影響輕微。有報道具有α阻滯作用的第三代β阻滯劑如卡維地洛、拉貝洛爾可降低LDL?C和升高HDL?C。
4.4 糖代謝異常 兒茶酚胺可促使糖原分解，低血糖時促進組織釋放葡萄糖，β阻滯劑可阻滯此種作用，故可誘發低血糖。當發生低血糖時，β阻滯劑�？裳谏w心悸等癥狀。選擇性β阻滯劑和具有ISA作用的β阻滯劑對糖代謝影響輕微。
4.5 心血管不良反應 心率減慢是常見的反應，由于竇房結受到抑制及(或)房室傳導受到阻滯所致，一般無害，具有ISA作用的β阻滯劑對心率影響較輕。對已有左室功能不全者大劑量β阻滯劑可誘發或加重心衰。β阻滯劑可引起周圍血管收縮，加重Raynaud現象。選擇性β阻滯劑、具有ISA作用或α受體阻滯作用的β阻滯劑對周圍血管作用比較輕微。
4.6 抑制通氣功能 各種β阻滯劑都可誘發支氣管痙攣，使已有支氣管哮喘患者發作加重，故應視為β阻滯劑的禁忌證。選擇性β阻滯劑、具有ISA作用或α受體阻滯作用的β阻滯劑此種不良反應略輕一些。
4.7 停撤反應 長期服用β阻滯劑突然停藥可引起高血壓反跳性升高，誘發心肌缺血、心動過速、甚至急性心肌梗死。故β阻滯劑不應隨意停用，必須停用時應逐漸減量。
5 鈣離子通道阻滯劑(鈣阻滯劑)
JNC?7推薦鈣阻滯劑用于老年人高血壓、單純收縮期高血壓、高血壓合并心絞痛或周圍動脈疾患。鈣阻滯劑對脂質、糖代謝均無不利影響，也不引起支氣管痙攣和周圍血管收縮，不良反應十分輕微，不屬于鈣阻滯劑的類作用，而與不同種類的制劑有關。
5.1 二氫吡啶類的不良反應 短效作用的制劑如硝苯地平可引起反射性心動過速，由于血藥濃度不穩定，可使血壓波動，谷/峰比值加大，損害靶器官，增高心腦血管事件發生率。既往主張舌下含化硝苯地平治療高血壓急癥，由于嚴重的不良反應如誘發腦缺血、卒中、嚴重低血壓、急性心肌梗死等，現已被廢棄。長效作用的硝苯地平控釋片和第二、三代鈣阻滯劑已無上述不良反應，常見不良反應為面紅、頭痛、下肢水腫等，均不嚴重。下肢水腫有時比較頑固，與噻嗪類利尿劑、ACE抑制劑/ARBs合用，可能消除水腫。
5.2 非二氫吡啶類的不良反應 維拉帕米和地爾硫艸卓的主要不良反應是由于其負性頻率、負性傳導和負性肌力作用所致，可引起心動過緩，加重已有的房室傳導阻滯，在心功能不全患者可能誘發心力衰竭，已有心率減慢、房室傳導阻滯和心功能不全者應避免服用。維拉帕米和地爾硫艸卓對高血壓合并心房顫動伴快速心室率者較為適宜，因其能滿意控制心房顫動的心室率。兩藥有時可引起水腫、便秘，尤其維拉帕米可引起頑固性便秘，值得注意。
6 α受體阻滯劑(α阻滯劑)
α阻滯劑包括哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等，目前較少用于降壓治療。ALLHAT顯示，高血壓患者服用多沙唑嗪心力衰竭發生率明顯增多，因而試驗提前終止。JNC?7建議α阻滯劑用于高血壓合并前列腺肥大，因其對前列腺肥大可產生有益效應。α阻滯劑可能引起“首劑反應”，首劑服藥后30～40 min可出現頭暈、惡心、嘔吐、直立性低血壓等。從小劑量開始如哌唑嗪0.5 mg、多沙唑嗪1 mg,逐漸增加劑量，可避免首劑反應的發生，其它不良反應比較輕微[8]。少數患者可產生快速耐藥現象，服藥后不久降壓療效即明顯減弱，增加劑量或加用噻嗪類利尿劑可能控制耐藥現象。
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